Начать продавать
Каталог
Категории
Часто ищут
Бренды
Товары
В избранное
Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях
Цена по запросу
Купить
Описание и характеристики
Доставка и оплата
Отзывы 0
Фрагмент книги
Все
  1. Каталог товаров
  2. Досуг
  3. Книги
  4. Медицина

Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях

★★★★★
★★★★★
2 человека интересовались этим товаром
ID:
38731978
Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях 38731978
Бесплатная доставка
Наведите курсор, чтобы увеличить
Язык:
Не выбрана характеристика
Обложка:
Не выбрана характеристика
Издательство:
Не выбрана характеристика
О товаре
Бренд:
ЁЁ Медиа
Год публикации:
2012
Число страниц:
130
Автор:
М.Л. Гершанович, М.Д. Пайкин
Все характеристики
Цена по запросу
В наличии
Доставка
Самовывоз
Мин: 1 шт.
Купить
В избранное
Продавец kpt.shop     5
Чат с продавцом
Защита покупателя
Безопасная оплата
Проверенный поставщик
20 дней на возврат
Описание и характеристики
Доставка и оплата
Отзывы 0
Фрагмент книги
Все
Характеристики
Основные:
Бренд:
ЁЁ Медиа
Год публикации:
2012
Число страниц:
130
Автор:
М.Л. Гершанович, М.Д. Пайкин
Высота:
28
Ширина:
21
Толщина:
0.7
Вес:
368
Язык:
Русский
Обложка:
мягкая обложка
Издательство:
ЁЁ Медиа
Описание
Эта книга — репринт оригинального издания (издательство "Медицина", 1986 год), созданный на основе электронной копии высокого разрешения, которую очистили и обработали вручную, сохранив структуру и орфографию оригинального издания. Редкие, забытые и малоизвестные книги, изданные с петровских времен до наших дней, вновь доступны в виде печатных книг.
В книге описана система симптоматической терапии больных с распространенными формами злокачественных новообразований при невозможности проведения или исчерпанных возможностях специального противоопухолевого лечения. По сравнению с предыдущим изданием (1980) расширены разделы, посвященные симптоматическому лечению при болевом и компрессионных синдромах, специфических выпотах в серозные полости, введена специальная глава о психоэмоциональных расстройствах и способах их коррекции, представлены сведения об использовании лучевой терапии, цитостатиков и гормонов. Книга рассчитана на онкологов, терапевтов, хирургов.
Ваша покупка всегда защищена
  • Гарантированная доставка
    или возврат денег
  • Деньги переводятся продавцу
    только после получения товара
  • Возврат в течение 20-ти дней
Как работает защищённая покупка
Оплата
Оплата картой
Оплата банковской картой в момент заказа на SKYBUY
Наличными курьеру
Оплата курьеру транспортной компании при получении заказа
Мы принимаем к оплате:
Доставка
Москва
Транспортными компаниями
Силами поставщика
Пункты самовывоза
Москва
(1)
Россия, Москва, Территория инновационного центра Сколково, Нобеля, д.1
Профсоюзная ул., д. 128, к. 3
Цандера ул., д. 1, стр. 1
Мира пр-кт, д. 211, к. 1
Отрадная ул., д. 16
Академика Волгина ул., д. 8А
Александры Монаховой ул., д. 21, стр. 1
Ангарская ул., д. 26, к. 1
Молодежная ул., д. 6
Климашкина ул., д. 1
Молодежная ул., д. 70
Земляной вал ул., д. 2
Большая Марфинская ул., д. 4, к. 4
Вильнюсская ул., д. 8, к. 2
Пятницкое ш. (Митино), д. 39
Зубовский б-р, д. 17, стр. 1
Филевский б-р, д. 39
поселение Сосенское, Скандинавский б-р, д. 4, к. 2
Бартеневская ул., д. 59
Кронштадтский б-р, д. 3А
Городская ул., вл. 6
Каширское шоссе, д. 25Б
Скаковая ул., д. 17, стр. 1
Шоссейная ул., д. 1/2, стр. 4
Седова ул., д. 5, к.1
Лазо ул., д. 8
Кантемировская ул., д. 3, к. 3
Клязьминская ул., д. 9, стр. 3
Преображенская пл., д. 8
Красносельская В. ул., д. 3 А
Веневская ул., д. 6
Адмирала Ушакова б-р, д. 5
Кастанаевская ул., д. 45, к. 2
Пырьева ул., д. 20
Летчика Грицевца ул., д. 10
Вернадского пр-кт, д. 18
Комсомольский пр-кт, д. 5/2
Солдатский пер., д. 10
Маршала Жукова пр-кт, д. 48, к. 1
Коровинское шоссе, д. 26/2
Хорошевское шоссе, д. 90
Чапаевский переулок, д.12, оф. 1
Гарибальди ул., д. 23
Митинская ул., д. 40
Победы пр-кт, д. 11, к. 2
Отрадная ул., д. 16
9-я Парковая ул., д. 62
Чонгарский б-р, д. 21
Череповецкая ул., д. 4 А
Семеновская М. ул., д. 30, стр. 6
Измайловский б., д. 43, офис 220
Теплый стан ул., вл. 27, стр. 1
Профсоюзная ул., д. 12
Останкинская 1-я ул., д. 55
Вернадского пр-кт, д. 29
Театральная аллея, д. 3, стр. 1
Новая ул., д. 9
к. 435 А.
Лобненская ул., д. 4 А
Академика Опарина ул., д. 4, к. 1
Солнечная ул., д. 3
Снежная ул., д. 16, к. 6
Маршала Малиновского ул., д. 8
Волоколамское шоссе, д. 15/22
Семеновская пл., д. 7 к. 17А
Профсоюзная ул., д. 58, к. 4
Комсомольская пл., д. 6
Старопетровский пр., д. 1, стр. 2
Константинова ул., д.16
Щербаковская ул., д. 8
Звенигородское ш., д. 4
Свободы ул., д. 32
Александры Монаховой ул., д. 88, к. 1
Багратионовский пр., д. 7, к. 1
Варшавское ш., д. 26 стр.6
Железнодорожная ул., д. 44
11 мкр., к. 1104
Барклая ул., д. 16, к. 1
Локомотивный проезд, д. 4
Петровско-Разумовский проезд., д. 2
Двинцев ул., 12 к. 1 Б
Космонавтов ул., д. 12
Шарикоподшипниковская ул., д. 11, стр. 5
Комсомольский пр-кт, д. 17, к. 1
Окская ул., д. 8, к. 2
Некрасова ул., д. 10
Локомотивный проезд, д. 29
Куликовская ул., д. 6
Каховка ул., д. 19, стр. 1
Ленинградский пр-кт., д. 2
Теплый стан ул., д. 10
Днепропетровская ул., д. 2
Пролетарский пр-кт, д. 30
Адмирала Лазарева ул., д. 62
7 Кожуховская ул., д. 9
Азовская ул., д. 24, к. 3
Дмитровское ш. (Москва), д. 98
Холодильный пер., д. 3, пом. 37А
Михалковская ул., д. 20
Снежная ул., д. 16, к.1
Икеа мкр., к. 2
Снежная ул., д. 19
Обручева ул., д. 11
Маршала Жукова пр-кт, д. 74, к. 3
3 Парковая ул., д. 41А, стр. 13
2-й Кабельный проезд, д. 1, офис 4
Покрышкина ул., д. 8, к. 3
Покрышкина ул., д. 5
Сиреневый б-р, д. 7
Вернадского пр-кт, д. 39А
Просторная ул., д. 8
Вернадского пр-кт, д. 105
Фрунзенская наб., д.30, стр. 2
Профсоюзная ул., влад. 118
Дмитрия Донского б-р, д. 8, к. 1
Шоссейная ул., д. 11
Матвеевская ул., д. 20, к. 3
Туристская ул., д. 17
26 Бакинских комиссаров ул., д. 12, к. 2
Заводская ул., д. 1Б
Чертановская ул., д. 7А
Краснопрудная ул., д. 15
Митинская ул., д. 39
Кировоградская ул., д. 9 к. 1
Доброслободская ул., д. 21
Большая Серпуховская ул., д. 44
Кировоградская ул., д. 9, к. 1
Адмирала Руднева ул., д. 2
Пролетарский пр-кт, д. 14/49, к. 3
Молостовых ул., д. 1Д
Скобелевская ул., д. 1, к. 1
4-ая Магистральная ул., д. 5, стр. 1
Криворожская ул., д. 29, к. 2
Академика Миллионщикова ул., д. 13, к. 1
Центральная ул., д. 8Б
Игарский проезд, д. 11
Сиреневый б-р, д. 1, к. 5
Рудневка ул., д. 5
Русанова проезд, д. 17
Филевский б-р, д. 10
Щелковское шоссе, д. 26 Б
Кронштадский б-р, д. 47
Авиаторов ул., д. 18
Овчинниковский Б. пер., д. 16
Огородный проезд, д. 10
Чечерский проезд, д. 51
дер. Картмазово , д. 7
Ивана Сусанина ул., д. 4 к. 1
Солнечногорская ул., д. 7, к. 1
Костякова ул., д. 15
Бунинская аллея, д. 7
Донелайтиса проезд, д. 23
к. 706
Озерная ул., д. 29
Очаковское шоссе, д. 23
Расковой ул., д. 26/29
Дмитриевского ул., д. 21
Старокачаловская ул., д. 5
Люблинская ул., д. 4, к. 1А
Рязанский пр-кт, д. 28, стр. 1
Девичьего Поля проезд, д. 2
Бескудниковский б-р, д. 15, к. 1
Открытое шоссе, д. 2, к. 12
Малая Ботаническая ул., д. 24 A, стр. 1
Профсоюзная ул., д. 109 пав. 010
Сокольническая пл., д. 4 А
1 мкр., д. 22Б
Остафьевская ул., д. 4
Люблинская ул., д. 27/2
Солнечногорская ул., д. 23, стр. 1
Свободный пр-кт, д. 20 а
Федосьино ул., д. 10
Киевское шоссе, дв4, стр.2, к. А
3-я Парковая ул., вл. 24
Комсомольская пл., д. 6
Волгоградский просп., д. 32, к. 1
1-ая Вольская ул., д. 1
Открытое шоссе, д. 17, стр. 13
Рублевское шоссе, д. 91, к. 1
Таганская ул., д. 1, стр. 1
Ярцевская ул., д. 25 А
Веневская ул., д. 4
Керченская ул., д. 1Б
Мытная ул., д. 48
Литовский б., д. 22
Бабушкина Летчика ул., д. 7
Зои и Александра Космодемьянских ул., д. 11/15, стр. 1А
Москворечье ул., д. 14
Саморы Машела ул., ,д. 2А
Василисы Кожиной ул., д. 10
Михалковская ул., д. 4
Рогожский поселок ул., д. 5
Профсоюзная ул., д. 140
Зеленодольская ул., д. 30
Большая Филевская ул., д. 3
Гурьянова ул., д. 2а
Юрловский проезд, д. 13
Бачуринская ул., д. 17
Седова ул., д. 13А
Нагатинская ул, д. 13, к. 1
Селигерская ул., д. 18, к.3
Большая Филевская ул., д. 41, к. 1
Мира пр-кт, д. 11
Тепличная ул., д. 7Б
Вильнюсская ул., д. 1
50 лет Октября ул., д. 11
Главмосстроя ул., д. 5
Олимпийская деревня ул., д.4, к. 2, офис 21
Якорная ул., д. 7
к.617А
Николо Хованская ул.. д. 28
Пятницкое шоссе, д. 14
Зеленая горка ул., д. 1А
Зеленодольская ул., д. 10/14
Лихоборские Бугры ул., д. 6
Свободный пр-кт, д. 21/2, стр. 1
Энтузиастов шоссе, д. 80, к. 1
Верещагина пл., д. 1
к. 1109
Нововатутинский пр-кт, д. 10
Летчика Ульянина ул., д. 5
Мастеркова ул., д. 6
Алтуфьевское шоссе, д. 24, к. 1
Миклухо-Маклая ул., д. 18, к. 3
Чертановская ул., д. 32, стр. 1
Маршала Рокоссовского б-р, д. 31
Кржижановского ул., д. 27
Красная Пресня ул., д. 23, стр. 1А
Острякова ул., д. 5
Николо-Хованская ул., д. 28, стр. 5
Соболевский проезд, д. 22, стр. 1
7 Парковая ул., д. 15, к. 2
Тараса Шевченко наб., д. 23 А
Рязанский пр-кт., д. 2, к. 2
Открытое ш., д. 9
Новоясеневский пр-кт, д. 1
Тульская Б. ул., д. 13
Головинское шоссе, д. 5, к.1
Адмирала Лазарева ул., д. 2
Театральный проезд, д. 5, стр 1
Сходненская ул., д. 25
Народная ул., д. 4
1 Квесисская ул., д. 18
Лучников пер., д. 4, стр. 2, офис 16
Декабристов ул., 15Б
Профсоюзная ул., д. 102
Инициативная ул., д. 11
Поляны ул., д. 8
Волгоградский пр-кт, д. 42, к. 23
Коломенская ул., д. 23, к. 2
Учинская ул., д. 1
Дмитровское шоссе, д. 122Г, к.1, подъезд 6
Золоторожский Вал ул., д. 42
Ломоносовский пр-кт, д. 23
Яблочкова ул., д. 21А
Старокачаловская ул., д. 1Б
Сущевский Вал ул., д. 46
Дмитровское шоссе, д. 107А
Рабочий поселок Киевский, д. 18 Б
Миклухо-Маклая ул., д. 36А
Профсоюзная ул., д. 126, к. 3
Ухтомского Ополчения ул., д. 1
Академика Анохина ул., д. 2, к. 1 Б
Маршала Жукова пр-кт, д. 27
Перовская ул., д. 61 А
Маршала Жукова пр-кт, д. 1, стр. 1
Дмитровское шоссе, д. 74
Митинская ул., д. 36
Дмитрия Донского б-р, д. 1
Золоторожский Вал ул., д. 38, стр. 1
Профсоюзная ул., д. 3, офис 117
Маросейка ул., д. 8
Старокачаловская ул., д. 5А
Чонгарский б-р, д. 10, к. 1
Тимирязевская ул., д. 11, к. 1
Бутлерова ул., д. 24
Псковская ул., д.5
Дегунинская ул., д. 10, стр. 2
Вавилова ул., д. 66
Шолохова ул., д. 18
Ангарская ул., д. 17
Южнобутовская ул., д. 81
Днепропетровская ул., д. 3, к. 1
Профсоюзная ул., д. 109, пав. 255
8 Марта ул., д. 9
Семеновская Б. ул., д. 16
Малый Конюшковский пер., д. 2
к. 1215
Куликовская ул., д. 9
Тишинская пл., д. 1
Маршала Бирюзова ул., д. 32
Профсоюзная ул., д. 104
Профсоюзная ул., д. 19
Рождественка ул., д. 6/9/20
Рудневка ул.(Кожухово), д. 19
Адмирала Макарова ул., д. 6, стр. 13
Барклая ул., вл. 10
1-й Микрорайон, д. 36А
3-я Гражданская ул., д. 17
Стасовой ул., д.10А
Южнобутовская ул., д. 58
Академика Анохина ул., д. 6, к. 1
Ивовая ул., д. 6, стр. 2
Оружейный пер., д. 41
Тимирязевская ул., д. 2/3
Рязанский пр-кт, д. 12
9-я Северная Линия ул., д. 3А
Русаковская ул., д. 28 с.1Б
Ленинский пр-кт, д. 101
Ленинский пр-кт, д. 148
Алтуфьевское шоссе, д. 8
Академическая пл., д. 3
Яблочкова ул., д. 21 А
1 Карачаровская ул., д. 8, стр. 1
Полтавская ул., д. 35
Бескудниковский б-р, д. 6, к. 4
Льва Толстого ул., д. 16
Балаклавский пр-кт, д. 48, к. 1
Шолохова ул., д. 4
Льва Толстого ул., д. 23, к. 1
Нагатинская ул., д. 16
Краснобогатырская ул., д. 9
Свободы ул., д. 29
Раменки ул., д. 16
Дмитриевского ул., д. 10
Малая Сухаревская пл., д. 12
Маршала Тухачевского ул., д. 55
Клязьминская ул., д. 9 к. 2
Южнобутовская ул., д. 117
Расковой ул., д. 14
Кантемировская ул., д. 5, к. 5
Криворожская ул., д. 1
Солнечная ул., д. 3А, стр. 1
поселение Мосрентген, д. 31
Волжский б-р, д. 7
Новоясеневский пр-кт, д. 2А, стр. 1
Сущевский Вал ул., д. 5/20, пав. Т-1
Балаклавский пр-кт, д. 5
Юности ул., д. 9
Мира пр-кт, д. 92, стр. 1
Городская ул., д. 24
Большая Октябрьская ул., д. 9
Дмитровское шоссе, д. 73, стр. 1
Мичуринский пр-кт, д. 21, стр. 6
Пятницкий пер., д. 2
Ленинградское шоссе, д. 25
Хабарова ул., д. 2
Новостроевская ул., д. 6
Кантемировская ул., д. 18, к. 5, стр. 2
Вернадского пр-кт, д. 51, стр. 1
Шаболовка ул., д. 10, к.1
Туристская ул., д. 13, к. 2
Маленковская ул., д. 30
Лобачевского ул., д.98, к.1
Свободный пр-кт, д. 33
Завода Серп и Молот проезд, д.10
Рублевское шоссе, д. 52А
Пролетарский пр-т, д. 20, к. 2
3-й Павелецкий проед, д. 4
Абрамцевская ул., д. 9
Дмитровское ш. (Москва), д. 89
Новорязанская ул., д. 26, стр. 1
Алабяна ул., д. 10, к. 1
Кожевническая ул., д. 7, стр. 1
Озерная ул., д. 42
Автозаводская ул., д. 23, с. 931, к. 2
Солнцевский пр-кт, д. 5
Лухмановская ул., д. 6
Профсоюзная ул., д. 64/66
Измайловский б., 43
Зои и Александра Космодемьянских ул., д. 4, к. 1
Гурьянова ул., д. 55А
1 мкр., д. 35
2-й Донской проезд, д. 10
Зеленый пр-кт, д. 3А, стр. 1
Богданова ул., д. 10
Трофимова ул., д. 36, к.1
Святоозерская ул., д. 2
Солнечная аллея, к. 900
Производственная ул., д. 12, к. 2
9-я Парковая ул., д. 59, к. 3
Новокузнецкая ул., д. 13, стр. 1
Новикова-Прибоя наб., д. 6, к. 4
Ратная ул., д. 8А
2-я Владимирская ул., д. 19
Варшавское шоссе, д. 39, офис 421
Нагатинская ул., д. 34
Никитинская ул., д. 17, к. 1
Вильнюсская ул., д. 5
Архитектора Власова ул., д. 43
Амундсена ул., д. 1, к. 1
Кронштадтский б-р, д. 30Б
Пятницкое шоссе, д. 29
Ангарская ул., д. 67
Балаклавский пр-кт, д. 16А
Краснопрудная ул., д. 13
Хромова ул., д. 7/1, к.1
Чонгарский б-р, л. 16, к. 1
Мира пр-кт, д. 188Б, к. 2
Веерная ул., д. 22, к. 2
Профсоюзная ул., д. 118, к. 1
50 лет Октября ул., д. 7
Адмирала Ушакова б-р, д. 11
Якушкина проезд, д. 10
Маршала Жукова пр-кт, д. 27
Кронштадский б-р, д. 15, к. 1
Радужная ул., д. 16, стр. 2
Киевское шоссе, 22-й км, д. 6, стр. 1
к. 607
Мичуринский просп., вл. 27
Азовская ул., д. 25, к. 1
1-я Аэропортовская ул., д. 6
Берзарина ул., д. 23, к. 2
Шоссейная ул., д. 33
Судостроительная ул., д. 39
Профсоюзная ул., д. 98, к. 1
СНТ Зеленая Зона, д. 97
мкр. В, д. 42
Боровское шоссе, д. 6
Андропова пр-кт, д. 22
Минская ул., д. 14А
Милашенкова ул., д. 8
Большая Дорогомиловская ул., д. 8
Северное Чертаново мкр., 1А, к. 1
Столярный пер., д. 3, к. 6
Рождественская ул., д. 31
Васильевская ул., д. 7
Бауманская ул., д. 58
Просторная ул., д. 11
Боровское шоссе, 28-й км, вл. 2, стр. 1
Софьи Ковалевской ул., д. 1
Новочеремушкинская ул., д. 58
Бескудниковский б-р, д. 40, к. 1
Семеновская пл., д. 7
Гончарова ул., д. 15
Литовский б-р, д. 48
Знаменские садки ул., д. 5
Нагатинский б-р, д. 6А
Егерская ул., д. 1
Зеленый пр-кт, д. 24, офис 33
Нагорный б-р, д. 4, к. 1
Микрорайон В ул., д. 57
Магнитогорская ул., д. 2
Касаткина ул., д. 8
Академика Варги ул., д. 36
Старобитцевская ул.,д. 15, к. 3
Дзержинского ул., д. 2А
Асеева ул., д. 3
2-я Синичкина ул., д. 9А, стр. 3
Родники ул., д. 8
Солнцевский пр-кт, д. 5
Открытое шоссе, вл. 9
Александры Монаховой ул., д.94, к.2
Академика Королева ул., д. 13 стр. 1
Кантемировская ул., д. 17, к. 1
Паустовского ул., д. 6, корп. 1
Варшавское ш., д. 97
Болотниковская ул., д. 11, к.1
Профсоюзная ул., д. 118
Генерала Тюленева ул., д. 25, к.1
Маршала Бирюзова ул., д. 32
Рудневка ул., д. 19
Волгоградский пр-кт, д. 1, стр.1
2-й Стрелецкий проезд, д. 10
Дмитровское ш, д. 45, к. 2
Русаковская ул., д. 28
Новотушинский проезд, д. 8, к. 1
Дмитрия Донского б-р, д. 9, к. 1
Академика Анохина ул., д. 26, к. 5
Новочеремушкинская ул., д. 10, стр. 1
Красноказарменная ул., д. 23
Александры Монаховой ул., д. 88, к. 1
Профсоюзная ул., д. 102А
Сиреневый б-р, д. 7
Федора Полетаева ул., д. 11, вл. 1
Чонгарский б-р, д. 7
Раменки ул., д. 3
Красная Пресня ул., д. 28, стр. 2
Снежная ул., д. 27
д. Яковлевское,вл. 122, стр. 1
Соболевский проезд, д. 22, стр. 1
Боровая ул., д. 16
6-я Кожуховская ул., д. 15
д. 18Б
Ивана Сусанина ул., д. 4, к. 1
Рабочая ул., д. 13
Пролетарский пр-кт, д. 14/49, к. 3
Нагатинский б-р, д. 6А
Адмирала Лазарева ул., д. 24
Зеленый пр-кт, д. 83, стр. 2
Старо-Петровско-Разумовский проезд, д. 1/23, стр. 2
Кржижановского ул., д. 31, стр. 3
Ленинский пр-кт, д. 54
Озерная ул., д. 35
Андропова пр-кт, д. 36
Вернадского пр-кт, д. 86 Б
Василия Петушкова ул., д. 11
Авиаконструктора Сухого ул., д. 2, к. 1
Пятницкое шоссе, д. 3
Чертаново Северное мкр, д. 1а, к. 1
Школьная ул., д. 1А
Огородный проезд ,д. 10
Шверника ул., д. 8/1, к. 1
Севанская ул., д. 15, к.1
Симферопольское шоссе, д. 5Д
Производственная ул., д. 12, к. 2
Летниковская ул., д. 10, стр. 2
Снежная ул., д. 25
Милашенкова ул., д. 4, стр. 7
Теплый стан ул., д. 10
Бутырская ул., д. 97
Пролетарский пр-кт, д. 23
Авиамоторная ул., д. 41Б
Васильцовский стан ул., д. 10, к. 1
Рязановское шоссе, д. 13
Базовая ул., д. 2
к. 406
Первомайская ул., д. 121
Рязанский пр-кт, д. 32, к. 3
1-й Стрелецкий проезд, д. 3Б
Южнобутовская ул., д. 97
Комсомольская пл., д. 2
Бескудниковский б-р, д. 12
Радужная ул., д. 2
Боровское шоссе, д. 27, пав. 26
Митинская ул., д. 39
Измайловское шоссе, д. 69Д
Академика Понтрягина ул., д. 21
Рублевское шоссе, д.52А
Дубравная ул., д. 34/29
Ленинградское шоссе, д. 52
60-летия Октября пр-кт, д. 12
Летчика Ульянина ул., д. 4
Академика Бакулева ул., д. 10
Ивантеевская ул., д. 25А
Звездный б-р, д. 40
Нижегородская ул., д. 32, стр. А
Южный квартал ул., д. 7
Чонгарский б-р, д. 6
Краснобогатырская ул., д. 79
Дмитрия Ульянова ул., д. 1
Хорошевское шоссе, д. 48
Грина ул., д. 10
к. 514, стр. 3
Варшавское ш., д. 87Б
Народного ополчения ул., д. 21 к. 1
2 Вольская ул., д.22 к.1
Митинская ул., д. 25
3-я Парковая ул., д. 4
Кировоградская ул., д. 9, к. 4
Красная сосна ул., д. 2А 
Рождественская ул., д. 33
Осенний б., д. 12
Юных Ленинцев пр-кт, д. 70, стр. 1
к. 403
Знаменские садки ул., д. 5Б
Большая Пионерская ул., д. 4
Поселение Внуковское, Андрея Тарковского б-р., д. 1
Кавказкий б-р, д. 41, к. 1
Шаболовка ул., д. 34 стр. 2
З. А. Космодемьянских ул., д. 4, к. 1 В
Новослободская ул., д. 3
Ленинградский пр-кт, д. 62
Бауманская ул., д. 32
Уральская ул., д. 1А
Линии Октябрьской железной дороги ул., д. 2, стр. 2
Тимура Фрунзе ул., д. 11, стр. 13
Клязьминская ул., д. 32
Дубнинская ул., д.15, к.1
Профсоюзная ул., д. 4А
Митинская ул., д. 51
Киевское шоссе, 23 км, д. 1
Университетский пркт, д. 23, к. 1
Малая Пироговская ул., д. 8
Ясногорская ул., д. 7А
Изюмская ул., д. 39, стр. 1
Абрамцевская ул., д. 9, к. 1
Мастеркова ул., д. 8
Вернадского пр-кт, д. 41
Москворечье ул., д. 31, к. 2
Красного Маяка ул., д. 16А
Тульская Б. ул., д. 2
Береговой проезд, д. 5А, к. 6
Комсомольский пр-кт, д. 30
Щелковское шоссе, д. 9
Открытое ш., д. 5А
Бориса Галушкина ул., д. 14, к. 1
Чертаново Северное ул., д. 4, к. 408А
Федосьино ул., д. 12
Василисы Кожиной ул., д. 1
Обручева ул., д. 45
Варшавское шоссе, д. 7, к. 1
3-й Павелецкий проезд, д. 7, к. 4
Шаболовка ул., д. 59
2-й Хорошевский пр-зд., д. 7, стр. 50
Дмитровское шоссе, д. 165Е, к. 5
Дежнева проезд, д. 23
Большая Марфинская ул., д. 4, к. 3
Покровская ул., д. 20
Малая Юшуньская ул., д. 3
Авиамоторная ул., д. 22/12
Зворыкина ул., д. 1, к. 1
Поварская ул., д. 8/1, к. 1
Ткацкая ул., д. 49
Мичуринский пр-кт, (Олимпийская деревня), д. 3, к. 1
Академика Комарова ул., д. 9
Электродная ул., д. 2, стр. 32
Симферопольский бульвар, д. 11
3-я Владимирская ул., д. 24
Ленинградский пр-кт, д. 13, стр. 1А
Каргопольская ул., д. 11, к. 1
Пятницкое шоссе, д. 8
Щербаковская ул., д. 53, к. 1
Гагарина пр-кт, д. 13
Декабристов ул., д. 27 пом. 511
Татьянин Парк ул., д. 17, к. 1
Каховка ул., д. 14, к. 3
Маршала Жукова пр-кт, д. 4
Шверника ул., д. 13, к. 1
Маршала Рокосcовского б-р, д. 30
Главмосстроя ул., д. 18
Тимирязевская ул., д. 2/3
Академическая пл., д.5
Буденного пр-кт, д.53, стр. 2
Зеленый пр-кт, д. 79А
Красного маяка ул., д. 10
Наташи Ковшовой ул., д. 8А
Новоясеневский пр-кт, д. 9
Молостовых ул., д. 3, к. А
Олимпийский пр-кт, д. 26, стр. 1
Федеративный пр-кт, д. 15, к. 1
Велозаводская ул., д. 13 стр. 1
Красного Маяка ул., д. 15А, стр. 1
Коломенская ул., д. 17
Академика Королева ул., д. 3
Челябинская ул., д. 15
Лукинская ул., д. 8
2 Владимирская ул., д. 52, к. 2
Балтийская ул., д. 4
Перовская ул., д. 66, к.1
Удальцова ул., д. 89, к. 3
Рублевское шоссе, д. 16, к. 3
9 Парковая ул., вл.61 А, стр.1
Новогиреевская ул., д. 54
Маршала Рокоссовского б-р, д. 39/22
Куликовская ул., д. 9
Знаменские садки ул., д. 7А, стр. 1
Маршала Бирюзова ул., д. 14
Трофимова ул., д. 4
Лобненская ул., д. 5
800-летия Москвы ул., д. 11, к. 6
Звенигородское шоссе, д. 4, пав. А-11
Тверской б-р, д. 20, стр. 4
Фридриха Энгельса ул., д. 23, стр. 4
Новодмитровская Б. ул., д. 36/9
Яна Райниса б-р, д. 14, к. 1
Мастеркова ул., д. 6
Ярославская ул., д. 21
Тверская ул., д. 9
Дмитрия Донского б-р, д. 16
Центральный пр-кт, к. 438
микрорайон Северное Чертаново, к. 208
Андропова пр-кт., д. 38
Пролетарский пр-кт, д. 25
Крылатская ул., д. 33, к. 3
Часовая ул., д. 13
Затонная ул., д. 11, к. 2А
Ленинградское шоссе, д. 8, к. 2
Ходынский б-р, д. 4
3 Институтская ул., д. 12
Матвеевская ул., д. 2
Вернадского пр-кт, д. 105
Рязанский пр-кт, д. 24, к. 2
Бакунинская ул., д. 69, стр. 1
Смольная ул., д. 7
Хачатуряна ул., д. 7
Кастанаевская ул, д. 42, к. 2
Боровское шоссе, д. 36
Профсоюзная ул., д. 56
5-я Кожуховская ул., д. 10
Кантемировская ул., д. 6, к. 1
Шоссейная ул.,д. 29 к. 1
Колодезный переулок д.3
Просторная ул., д. 9
Дмитровское шоссе, д. 50, к. 1
Бульвар Дмитрия Донского, д. 15
Гурьянова ул., д. 73
Генерала Тюленева ул., д. 41А
Генерала Глаголева ул., д. 25, к. 1
Поляны ул., д. 57
Красного маяка ул., д. 16Б
Большие Каменщики ул., д. 21/8
Измайловский проезд, д. 7, к. 2
Резервный проезд, д. 11
Борисовская ул., д. 1
Дмитрия Ульянова ул., д. 43, к. 1
Чечерский проезд, д. 128
2-я Карачаровская ул., д. 1, стр. 1
Боровское ш., д. 43 к. 1
Родниковая ул., д. 2
Пятницкое ш, д. 27, к. 1
Внуковская Большая ул., д. 17
Коломенский проезд, д. 10
Приорова ул., д. 22
Нагатинская наб., д. 64, к. 2
Космонавта Волкова ул., д. 6А
Космодамианская наб., д. 52, стр. 5
Волочаевская ул.,д.12А, стр. 1
Дубнинская ул., д. 50
Первомайская ул., д. 42
Маршала Савицкого ул.,д. 4, к. 1
Щербаковская ул., д. 7
Саянская ул., д. 10 А
Шолохова ул., д. 19А
Яблочкова ул., д. 19-21
Тверская ул., д. 9, стр. 7, офис 12
Открытое шоссе, д. 21, к. 4
Московская ул., д. 3А
Барышевская Роща ул., д. 22, к. 1
Вертолетчиков ул., д. 9, к. 1
Авиамоторная ул., д 23
800 летия Москвы ул., д. 22, к.1
Перовская ул., д. 31
Шверника ул., д. 13, к. 1
Цюрупы ул., д. 28
Мира пр-кт, д. 102, к. 2
Октябрьский пр-кт, д. 17Б
Бескудниковский б., д. 3
Нагатинская ул., д. 15 к. 1
Сосновая ул., 6
Шмитовский проезд, д.16, стр. 2
Дмитровское ш., д. 45, к. 2
Гончарова ул., д. 15
Дубравная ул., д. 34, стр. 29
Профсоюзная ул., д. 142, к. 1
Александры Монаховой ул., д. 99
Болотниковская ул., д. 36, к. 2
Волгоградский просп., д. 1 стр. 1
Академика Пилюгина ул., д. 26Б
Болотниковская ул., д. 52, к. 1
Лихоборские Бугры ул., д. 4, к. 1
Мельникова пр-кт, д. 37
Севастопольский пр-кт, д. 11 Е
Яблочкова ул., д. 37
Москворечье ул., д. 45, к. 1
Остафьевская ул., д. 4
3-й мкр., д. 12А
Богородский Вал ул., д. 6, к. 2
Минская ул., д. 13, к. 2
Шарикоподшипниковская ул., д. 11, стр. 7
Боровское шоссе, д. 51, стр. 1
Красная Пресня ул., д. 4
Таганская ул., д. 2
Большая Полянка ул.,д. 28, к. 1
Бутырская ул., д. 6
Большая Серпуховская ул.,д. 6/5
Череповецкая ул., д. 12
Профсоюзная ул., д. 61А
Трофимова ул., д. 35/20
Краснопрудная ул., д. 26
Некрасова ул., д. 12
Филевская М. ул., д. 13
Кусковская ул., д. 20А
Башиловская ул., д. 12
Будайская ул., д. 13
Большая Ордынка ул., д. 19, стр. 1
Кадырова ул., д. 1
Тверская ул., 25/9
Ленинградский пр-кт, д. 62А
Петровско-Разумовский проезд, д.24, к. 19
Пырьева ул., д. 16
Волжский б-р, 95 квартал, к. 7
Барклая ул., д. 12
Ленинградский просп., д. 76А
Бестужевых ул., д. 14 к.1
Мельникова ул., д. 3, к. 3
Звездный б-р, д. 21, стр. 1
Измайловский б-р., д. 38
Большая Переяславская ул., д. 10
Волжский Бульвар квартал, д. 114А, к. 1
Клязьминская ул., д. 15
Бестужевых ул., вл. 11А
Пятницкое шоссе, д. 3
Болотниковская ул., д. 30
Дмитрия Донского б-р, д. 16
Арсюкова ул., д. 5А
Балаклавский пр-кт, д.5А
Новокузнецкая ул., д. 42, стр. 5
Коптевская ул., д. 24
Авиаторов проезд, д. 2А
Адмирала Ушакова б-р, д. 1, стр. 1
Мартеновская ул., д. 16/36
Флотская ул., д. 31
2 Брестская ул., д. 37, к. 1
Пржевальского ул., д. 2
Корпус 904
Большая Семеновская ул., д. 28
Фруктовая ул., д. 8, к. 3
Маршала Жукова пр-кт, д. 53, к. 1
Челябинская ул., д. 15
Олеко Дундича ул., д. 5
Байкальская ул., д. 12
Сокольническая пл., д. 4
9-ая Чоботовская аллея, д. 1 стр.1
Большая Тульская ул., д. 2
Ярославская ул., д. 8 к. 3, офис №2
Грайвороновская ул., д. 12, к. 1
Грайвороновский 2-й пр-д, д. 42, стр. 5
Новый Арбат ул., д. 15
Свободы ул., д. 23
Судостроительная ул.,д. 59
Митинская ул., д. 17
Погонный пр., д.1, к. 11
Мичуринский пр-кт, д. 21, к.6
Сущевский Вал ул., д. 46
Хачатуряна ул., д. 7
Солнечная ул., д. 3А, стр. 1
Бакунинская ул., д. 69
2-я Филевская ул., д. 6
Кадырова ул., д. 1
Сущевский Вал ул., д. 5, стр. 1
Миклухо-Маклая ул., д. 18, к. 3
Симферопольское шоссе, д. 7
Комсомольский пр-кт, д. 18/1
Онежская ул., д. 34, к. 2
1-й Очаковский пер., д. 10
60-летия Октября пр-кт, д. 25
Черняховского ул., д. 17А
Митинская ул., д. 57
Вавилова ул., д. 3
5-я Парковая ул., д. 52
Федеративный пр-кт, д. 3
Маршала Бирюзова ул., д. 19
Беговая аллея, д. 7Б
2-ая Филевская ул., д. 14
Академика Челомея ул., д. 3, к. 2
Андропова пр-кт, д. 36
Коломенская ул., д. 7
Новочеремушкинская ул., д. 26, к. 1
Рязанский пр-кт, д. 14, к. 2
Декабристов ул., д. 10, к. 2
Заповедная ул., д. 16, к. 1
Никулинская ул., д.15, к. 1
Вернадского пр-кт, д. 15
Судостроительная ул., д. 1
Рокотова ул., д. 5
Буденного пр-кт, д. 18Б
Германа Титова ул., д. 4
1-й мкр., д. 5Ж
5-я Кожуховская ул., д. 18, к. 1
Судостроительная ул., д. 42А
Дмитрия Ульянова ул., д. 18, к. 1
Солнцевский пр-т., д. 11
Москвитина ул., д. 9, к. 2
Головинское ш., д. 5, к. 1
Черкизовская Б. ул., д. 3, к.1
Назад к списку
Адрес:
Режим работы:
Выберите пункт самовывоза на карте
Пока еще нет отзывов.
Добавить отзыв о товаре

М.Л. Гершанович МП Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях: Библиотека практического врача / М.Л. Гершанович, М.Д. Пайкин - М.: Книга по Требованию, 2013. - 130 с.


В книге описана система симптоматической терапии больных с распространенными формами злокачественных новооб- разований при невозможности проведения или исчерпанных возможностях специального противоопухолевого лечения. По сравнению с предыдущим изданием (1980) расширены разделы, посвященные симптоматическому лечению при болевом и компрессионных синдромах, специфических выпотах в серозные полости, введена специальная глава о психоэмоциональ- ных расстройствах и способах их коррекции, представлены сведения об использовании лучевой терапии, цитостатиков и гормонов. Книга рассчитана на онкологов, терапевтов, хирургов.


© Издание на русском языке, оцифровка, «Книга по Требованию», 2013 Эта книга является репринтом оригинала, который мы создали специально для Вас, ИСПОЛЬЗУЯ Запатентованные техно- логии производства репринтных книг и печати по требованию.


Сначала мы отсканировали каждую страницу оригинала этой редкой книги на профессиональном оборудовании. Затем с помощью специально разработанных программ мы произвели очистку изображения от пятен, клякс, перегибов и попытались отбелить и выровнять каждую страницу книги. К сожалению, некоторые страницы нельзя вернуть в из- начальное состояние, и если их было трудно читать в оригинале, то даже при цифровой реставрации их невозможно улучшить.


Разумеется, автоматизированная программная обработка репринтных книг - не самое лучшее решение для восстанов- ления текста в его первозданном виде, однако, наша цель — вернуть читателю точную копию книги, которой может быть несколько веков.


Поэтому мы предупреждаем о возможных Погрешностях восстановленного репринтного издания. В издании могут отсутствовать одна или несколько страниц текста, могут встретиться невыводимые пятна и кляксы, надписи на полях или подчеркивания в тексте, нечитаемые фрагменты текста или загибы страниц. Покупать или не покупать подобные издания — решать Вам, мы же делаем все возможное, чтобы редкие и ценные книги, еще недавно утраченные и несправедливо забытые, вновь Стали Доступными для всех читателей.


кологических больных на всех этапах, а в определенных случаях приобретает самостоятельное значение.


Несмотря на успехи в лечении злокачественных новообразований, в том числе местно распространенных и генерализованных форм, вопросы симптоматической терапии остаются весь- ма актуальными, что подчеркнуто, в частности, в решениях состоявшегося в 1979 г. ТТ Все- союзного съезда онкологов. Весьма значительны контингенты больных, у которых противоопу- холевое лечение рано или поздно становится неосуществимым, тогда как возможности коррек- ции тяжких нарушений, развивающихся вследствие прогрессирования опухолевого процесса, ограничены и недостаточно изучены. Литература, посвященная симптоматической терапии онко- логических больных, скудна и касается исключительно частных вопросов этой сложной пробле- мы.


В данной книге обобщены сведения по симптоматической терапии наиболее серьезных и часто наблюдающихся синдромов, таких, как боль, кахексия, нарушения обмена, диспепсиче- ские расстройства, инфекционные осложнения и некоторые другие патологические процессы, сопутствующие распространенным опухолям.


Полиэтиологичность каждого симптомокомплекса (непосредственные проявления роста опухоли, паранеопластические процессы, неспецифические осложнения, последствия ранее про- веденной противоопухолевой терапии, сопутствующие и интеркуррентные заболевания) потребо- вала освещения патогенетических механизмов и элементов дифференциальной диагностики тех или иных симптомов. Это тем более важно, что принцип симптоматической терапии не исключа- ет в известном смысле этиологического подхода. Наибольшее внимание авторы стремились уде- лить современным возможностям фармакотерапии на базе анализа многолетнего клинического опыта ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательского института онкологии им. проф. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения СССР (далее — Институт онкологии).


Книга предназначена для терапевтов, хирургов, онкологов и других специалистов, ко- торые в повседневной практике часто встречаются с больными, страдающими злокачественными опухолями в далеко зашедших стадиях.


Авторы заранее благодарят за неизбежные с их точки зрения критические замечания и пожелания читателей по поводу первой попытки создания системы симптоматической терапии онкологических больных.


Онкологическая практика дает основание разделить методы оказания лечебной помощи больным злокачественными новообразованиями на радикальные, паллиативные и симптоматиче- ские. Основной задачей врача является в первую очередь изыскание возможностей радикально- го лечения путем ликвидации опухоли, ее клинически определяемых и субклинических очагов с перспективой стойкого излечения. Чаще всего это достигается с помощью хирургических вме- шательств. Такие возможности дает и лучевая терапия при некоторых формах злокачественных опухолей кожи, гортани, раке шейки матки, лимфогранулематозе Т-Т] стадии и других опухо- лях. Использование цитостатиков или комбинированная химиолучевая терапия позволяют до- биться значительной частоты полных ремиссий с практическим излечением у многих больных лимфогранулематозом ТГ-Т\ стадий, острым лимфобластным лейкозом, лимфомой Беркитта, тро- фобластической болезнью, семиномой, продления жизни при солидных новообразованиях некото- рых других локализаций.


Паллиативные методы предусматривают мероприятия, направленные на уменьшение массы опухоли (числа опухолевых клеток в организме) или задержку темпа ее роста. К ним относят- ся отдельные операции, в частности резекция желудка, пораженного опухолью, при наличии метастазов в печени, что иногда увеличивает продолжительность жизни и период относительно удовлетворительного состояния больного, и варианты лучевого лечения в случае распростра- ненного опухолевого процесса.


Паллиативными мерами по сути следует считать гормоно-иммунотерапию, а также хирур- гические вмешательства, предусматривающие опосредованный противоопухолевый эффект. Наибо- лее распространены такие операции на эндокринных органах, создающие дефицит эндогенных гормонов — стимуляторов роста гормонозависимых опухолей (овариэктомия при распространен- ном раке молочной железы, орхиэктомия при раке предстательной железы и др.).


бова М. И., Бармина Н. М., 1976].


тать, что только среди первично выявляемых ежегодно больных злокачественными новообразо- ваниями примерно 1/3, несмотря на то, что части из них проводится специальное лечение, живет не долее этого периода и соответственно на том или ином этапе может нуждаться в коррекции проявлений распространенного опухолевого процесса [Билетов Б. В., 1983]. Для того чтобы представить масштабы этой задачи, достаточно упомянуть, что количество больных злокачественными опухолями, впервые взятых на учет в 1980 г., по СССР составило 544 171 человек, из них раком желудка — 97 738, бронхов и легкого -— 97 738, опухолями лимфатиче- ской и кроветворной ткани — 23 631 человек. К ним, естественно, надо добавить больных с генерализацией процесса среди накопленных контингентов, которые были зарегистрированы к 1980 г. в количестве 2 225 764 человек, и в том числе по раку желудка-161 396 человек, "трахеи, бронхов и легких — 83 243 человека [Напалков Н. П. и др., 1982].


Как можно установить, основную часть состоящих на учете в онкологической сети и умирающих от злокачественных новообразований составляют больные с опухолями желудочно- кишечного тракта, легких, молочной железы, лимфатической и кроветворной системы. Незави- симо от того, проводились ли ранее этим больным различные виды противоопухолевой терапии, они должны получать, главным образом в последний период жизни активное симптоматическое лечение, в которое включаются понятия биологической и психологической адаптации к своему состоянию [Петерсон Б. Е., 1981].


вятся все яснее, определение ее сущности и «правовое» положение в клинической медицине далеко не так безусловны.


Успехи этиологического и патогенетического лечения различных заболеваний законо- мерно отодвинули на второе место практику и главным образом саму идею симптоматической терапии. На фоне весьма впечатляющих эффектов специфических средств неудачи или скромные результаты симптоматического лечения допустимо было объяснять порочностью его основной концепции, возникшей под влиянием достижений физиологии и патологии [Лазарев Н. В., 1947]. Надежды на «исправление» с помощью фармакологических агентов отдельных отклонений в функциях для восстановления нарушенного равновесия явно не оправдались. В самом деле оценка характера функциональных нарушений и их взаимосвязи в каждом случае при разнообра- зии существующих форм заболеваний слишком сложна для того чтобы построить на базе корри- гирования симптомов и синдромов рациональную лечебную тактику. В принципе справедливо мнение о том, что попытка вмешательства в частные проявления патологического процесса одинаково легко может помочь или повредить больному.


Подобный методологический подход, вероятно, правомочен с точки зрения общей оценки путей развития современной фармакотерапии, но не может быть механически перенесен на си- туации, складывающиеся в онкологической клинике. Онкологическая практика является как раз той областью клинической медицины, - где вспомогательная роль симптоматической терапии при условии знания сопровождающих опухолевый процесс синдромов проступает совершенно четко и не оставляет места для неопределенных формулировок ее задач.


Применительно к больным злокачественными опухолями симптоматическая терапия имеет собственную направленность и не должна объединяться с понятием «паллиативное лечение», как это иногда допускается для других видов патологии [Карасик В. М., 1961, 1965]. Содер- жание термина «симптоматическая терапия» в системе лечения онкологических больных вполне однозначно и предполагает в отличие от радикальных и паллиативных методов не прямое или косвенное воздействие на опухолевый процесс, а лишь устранение наиболее тягостных прояв- лений (симптомов) заболевания, связанных С новообразованием и нередко — осложнениями спе- цифической терапии.


При попытках более точно определить различия между симптоматической и паллиативной терапией остается спорным вопрос, как расценивать оперативные вмешательства, не преду- сматривающие прямого или косвенного воздействия на опухоль и проводимые при распростра- ненных технически неудалимых новообразованиях по жизненным показаниям (при стенозировании полых органов пищеварительного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей, сдавлении маги- стральных сосудов и нервных стволов, кровотечениях). Операции обычно заключаются в нало- жении обходных анастомозов, наружных свищей, перевязке крупных сосудов. Те же цели пре- следуют блокады и нейрохирургические операции для прерывания болей, не купируемых лекар- ственными средствами, а также эвакуация специфических выпотов в серозных полостях и неко- торые другие воздействия.


Комитет экспертов ВОЗ по лечению рака в 1967 г. эти лечебные мероприятия определил как паллиативные. Представляется, однако, более рациональным предложение А. И. Гнатышака (1975) считать симптоматическими хирургические вмешательства, устраняющие какой-либо па- тологический синдром, способный привести к смерти, и тем самым продлевающие жизнь, но не воздействующие прямо или косвенно на опухолевый процесс. Это определение не только согла- суется с понятием о сущности симптоматической терапии больных, страдающих злокачественны- ми новообразованиями, но и исключает путаницу в оценке отдаленных результатов противоопу- холевого лечения.


тельного эффекта. Изредка по особым показаниям допустима симптоматическая терапия цито- статиче-скими препаратами.


Роль гормональной терапии в онкологической клинике не исчерпывается лишь ее прямым или опосредованным противоопухолевым действием. Часто гормональные препараты назначают для коррекции метаболических нарушений, вызванных основным заболеванием.


Особенно широкое применение находит симптоматическая медикаментозная терапия, за- ключающаяся в использовании общеукрепляющих, обезболивающих, противорвотных, психотроп- ных, противовоспалительных средств, витаминов и анаболизаторов. Признавая основным прин- ципом симптоматических воздействий отсутствие влияния на опухоль, к ним можно отнести этиотропные по сути методы лечения антибактериальными и противогрибковыми антибиотиками, антисептиками и другими сходными по действию лекарственными агентами, применяемыми при осложнениях опухолевого процесса генерализованной или местной инфекцией. В рамках симпто- матического лечения находится заместительная терапия гормональными, ферментными и прочими препаратами, частично или полностью компенсирующими функции органов, утраченные в резуль- тате развития опухоли, хирургического удаления пораженного органа или сопутствующих забо- леваний. Едва ли также следует исключить из числа симптоматических мероприятия по купиро- ванию осложнений специфического лечения злокачественных новообразований — лучевых повреж- дений и различных проявлений цитостатической болезни. Помимо хирургических процедур, лу- чевого и медикаментозного лечения, к непременным компонентам симптоматического лечения онкологических больных должны относиться организация режима, ухода и диеты, а также пси- хотерапия, основанная на деонтологических принципах. Учет этих факторов в значительной степени способствует успеху (хотя нередко и кратковременному) симптоматической терапии.


Перечень методов хирургического и консервативного противоопухолевого лечения рас- пространенных опухолей различных локализаций (см. «Лечение генерализованных форм опухоле- вых заболеваний» под ред. Н. Н. Блохина, Ш. Экхардта. М.: Медицина, 1976), показывает, что решение об исчерпанных возможностях специфической терапии и направление больного для симптоматических мероприятий весьма серьезно и ответственно. Очень часто для этого недос- таточно констатации злокачественного новообразования с большим местным распространением и метастазами. Требуется тщательное обследование, включающее морфологическую верификацию опухоли с точной локализацией метастатических поражений, после чего следует оценить пер- спективы терапии всем арсеналом противоопухолевых средств, проведя консультацию больного в специализированном учреждении.


Таким образом, очевидно, что Т\ стадия опухолевого процесса еще не служит облигат- ным показанием к использованию одной лишь симптоматической терапии.


Нередко в онкологической литературе и даже в официальной документации больные зло- качественными опухолями Т\ стадии и отнесенные к четвертой группе онкологического учета называются инкурабельными, т. е. неизлечимыми. При этом подразумевается бесперспектив- ность применения подобным больным специальной противоопухолевой терапии.


С деонтологических позиций термин «инкурабельный больной» абсолютно неприемлем, поскольку он ориентирует врача на пассивность в отношении проведения лечебных мероприя- тий, в том числе и симптоматических. Учитывая, что многие из этих больных живут со време- ни установления генерализации опухоли месяцы и даже годы, нуждаются в квалифицированной, часто специализированной симптоматической врачебной помощи, которая способна продлить им жизнь и во всяком случае улучшить состояние и самочувствие, восстановить на какое-то вре- мя активность, подходить к ним с позиций «неизлечимости» было бы не конструктивно.


В понятии «инкурабельные больные» имеется противопоставление — «курабельные боль- ные», подлежащие не только радикальной, но и паллиативной противоопухолевой терапии, ко- торая отнюдь не гарантирует прекращение прогрессирования опухолевого процесса. Здесь уме- стно привести на первый взгляд парадоксальное высказывание Р. Е. Кавецкого (1976): «Если несколько схематизируя считать, что рост клетки (опухолевой) является лишь проявлением глубоких изменений в клетках и в целостном организме, то современное лечение рака, не- сколько утрируя, можно было бы отнести к симптоматическому». Правда, Р. Е. Кавецкий до- бавляет, что это не совсем так, поскольку рост опухоли это не только симптом, но в из- вестной степени и сущность заболевания.


Представляется также неприемлемым использовать для определения показаний к симпто- матической терапии распространенный в литературе и медицинской документации термин «боль- ной С запущенной стадией заболевания». По смыслу этого определения «кто-то должен запус- тить» болезнь, т. е. несмотря на явную симптоматику не принимать соответствующих мер. Известно, разумеется, что у определенного процента больных процесс диагностируется в да- леко зашедшей стадии по вине врача, не обратившего должного внимания на первые жалобы больного. Но значительно чаще причиной «запущенности» оказывается скрытое течение заболе- вания. В то же время термин «запущенность» имеет не столько медицинский, сколько этиче- ский, даже юридический смысл, так как в любом случае он обращен в сторону врача, «запус- тившего болезнь», что неправильно по существу и связано с конфликтными ситуациями. Нако- нец, вряд ли правильно расценивать больного с рецидивом или метастазами после проведенно- го радикального лечения как имеющего «запущенную» опухоль.


Больного злокачественным новообразованием Т\ стадии при явной бесперспективности противоопухолевой терапии или когда ее резервы исчерпаны, следует характеризовать так: «больной с распространенным опухолевым процессом (местным распространением опухоли, нали- чием отдаленных лимфогенных и гематогенных метастазов), не подлежащий специальному лече- нию» или лучше «...подлежащий исключительно симптоматической терапии».


Именно это определение, используемое в дальнейшем, не носит демобилизующего смы- слового оттенка термина «инкурабельный» и более точно отражает активную роль врача в изы- скании путей целенаправленной симптоматической терапии при распространенных формах злока- чественных новообразований.


Рациональность подобного лечения зависит от того, насколько правильно определены точки ее приложения, т. е. ведущее звено клинической картины.


Одно из наиболее характерных проявлений опухолевого роста — инвазивная способность опухолевых клеток, т. е. свойство проникать в здоровые, окружающие опухоль ткани, размно- жаться там, инфильтрируя и замещая их своей массой. Не менее существенной особенностью злокачественных новообразований является склонность к некрозам, проявляющаяся в зависимо- сти от степени клеточной дифференцировки опухоли. Имеет значение для клиники атипизм, анаплазия опухолевых клеток, т. е. утрата ими как морфологических, так и функциональных свойств исходной ткани и способность метастазировать.


Опухолевый рост клинически реализуется прежде всего инфильтрацией опухолевыми клетками нормальных тканей, причем этот процесс, несмотря на множественные некрозы ткани новообразования, неуклонно прогрессирует.


Поражение опухолью какого-либо органа, замещение ею нормальных тканей ведет к по- тере их физиологических функций, что соответственным образом отражается на состоянии больного. Прорастание опухолью смежных органов и тканей также нарушает их функцию и при вовлечении в процесс нервных окончаний ведет к развитию болевого синдрома. Механическое сдавление опухолью близлежащих структур, рост ее в просвет полых органов вызывает синдром компрессии: нарушение проходимости пищеварительного тракта, дыхательных, мочевыводящих путей, кровеносных и лимфатических сосудов, повышение внутричерепного давления, сдавление нервных стволов спинного мозга с многообразной клинической симптоматикой.


Определенную роль играет синдром деструкции тканей, связанный как с некротическими процессами в опухоли, так и с извращенными физиологическими и биохимическими свойствами опухолевых клеток. В результате опухолевой деструкции развивается аррозия кровеносных сосудов с кровотечением, перфорация полых органов, патологические переломы костей, что также иногда приводит к развитию синдрома компрессии вторичного характера, например к сдавлению спинного мозга разрушенными опухолью позвонками.


Перечисленные ведущие синдромы (инфильтрация, компрессия и деструкция) приводят в конечном счете не только к нарушению функции одного органа, пораженного опухолью, но и к глубоким функциональным нарушениям всего организма. Клиника распространенного опухолевого процесса может быть настолько разнообразна, насколько многообразны функции органов, кото- рые поражаются опухолью и ее метастазами.


Однако этим проявления опухолевого процесса не ограничиваются. Клиническая манифе- стация взаимоотношений опухоли и организма может быть связана с развитием па- ранеопластических нарушений. В узком плане это понятие означает те патологические явле- ния, которые возникают не вследствие прямого действия новообразования на ткани, а в ре- зультате возможного влияния опухоли на обменные и другие реакции [Дедкова ВЕ. М. и др., 1977]. Метаболические нарушения в организме, связанные с извращением биохимизма опухоле- вых клеток, выработка опухолью так называемых эктопических гормонов, не свойственных ис- ходной ткани, некоторые аутоиммунные нарушения и другие паранеопластические синдромы при- сущи, по-видимому, всем стадиям опухолевого процесса. При излечении они исчезают, вновь возникая на фоне рецидива или метастаза опухоли. В случаях генерализованного опухолевого процесса они оказываются порой существенным компонентом клинической картины. Еще нет убе- дительных статистических материалов о частоте проявления тех или иных паранеопла- стических процессов при распространенных опухолях различных первичных локализаций, но клинический опыт показывает, что по мере прогрессирования опухоли «неспецифическая» пара- неопластическая симптоматика нарастает и даже выступает на первое место (например, гипер- термическая реакция, аутоиммунная анемия, нарушения минерального обмена).


В определенном смысле к паранеопластический синдромам тесно примыкают непосредст- венные осложнения опухолевого процесса: анемия вследствие острого или хронического крово- течения, истощение, связанное с механическим нарушением функции органов желудочно- кишечного тракта, инфекционные процессы, обусловленные снижением иммунитета онкологиче- ских больных и развивающиеся в связи с перфорацией полых органов и воспалением в серозных полостях, активацией очагов инфекции в ателектазированных участках легкого, бактериальной инвазией некротизированной ткани опухоли, появлением пролежней и др. Все эти осложнения представляют серьезную угрозу для жизни больного и требуют активной неспецифической тера- пии.


Таблица 1.


Иллюстрацией к сказанному служат приведенные в табл. 1 данные о причинах смерти больных раком желудка [Сагайдак В. Н., 1968] и прямой кишки [Кныш В. Н., Григорьев В. С, 1972], не подвергавшихся специфической терапии.


Известны данные Л. М. Шабада (1936), изучившего причины смерти онкологических больных и показавшего, что большинство из них погибают от инфекции. По материалам ). КТазфег5Ку и соавт. (1972), инфекция как самостоятельная причина смерти констатирована у 31,8% онкологических больных и в сочетании с другими причинами — еще у 14$. В 11,45% слу- чаев смерть последовала в результате кровотечений, а в комбинации с иной патологией до- полнительно в 5% случаев. Только в 19,7% случаев смерть наступила от поражения опухолью или метастазами головного мозга, легких, печени, костей скелета. Эти данные подтверждают, таким образом, что большинство больных с распространенным опухолевым процессом погибает от неспецифических причин.


Среди нуждающихся в симптоматической терапии немало -больных с осложнениями хирур- гического, консервативного (лучевого и химиогормонального) и комбинированного лечения новообразований, в том числе довольно стойкими и приобретающими хроническое течение. Та- ковы, например, болезни оперированного желудка, длительно текущие нагноительные процессы после операций, поздние лучевые повреждения, обменные нарушения в результате операций на эндокринных органах и в связи с гормонотерапией и др. Подобные осложнения в ряде случаев приобретают ведущую роль в клинической картине и весьма тягостны для больного, особенно в комбинации с нарушениями, вызванными опухолевым процессом.


Имеет значение и то обстоятельство, что злокачественные новообразования наблюдают- ся преимущественно у лиц старших возрастных групп, нередко с выраженной сопутствующей патологией внутренних органов. Хронические неспецифические заболевания легких, болезни сердечно-сосудистой системы, печени и почек с нарушением функций, тяжелые формы сахарного диабета бывают причиной отказа больным в противоопухолевом лечении тогда, когда клиника их преобладает на этапе опухолевого процесса, допускающем оперативное или лучевое лече- ние. В дальнейшем, по мере прогрессирования злокачественного новообразования, усугубляет- ся и течение подобных заболеваний, требующих активного лечения, которое фактически стано- вится компонентом симптоматической терапии.


Не подлежит сомнению, что на лечение распространенного опухолевого процесса свое- образный отпечаток накладывает выраженный эмоциональный стресс, проявляющийся невротиче- скими реакциями, депрессией и другими психоневрологическими и психосоматическими наруше- ниями. Не касаясь сложного и не решенного еще окончательно вопроса о влиянии эмоциональ- ного стресса на течение новообразований, нельзя не отметить, что эмоциональные и психосо- матические нарушения в определенные-моменты выходят на первое место в общей симптоматике, с чем особенно приходится считаться при коррекции таких синдромов, как анорексия, боль, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и др.


Все изложенное определяет место симптоматической терапии в системе лечения онколо- гических бальных и позволяет следующим образом формулировать ее основные принципы в соот- ветствии с характером и очередностью возникающих задач.


1. Выделение основных причин ухудшения самочувствия и состояния больного (боли, нарушения питания и обменных процессов, расстройства в нервно-психической сфере, компрес- сия жизненно важных органов и другие патологические синдромы).


2. Определение ведущего звена, обусловливающего возникновение синдрома — проявле- ний собственно опухолевого процесса, его неспецифических осложнений, паранеопла-стических нарушений, последствий ранее проведенного противоопухолевого или симптоматического лече- ния, сопутствующей патологии, нервно-психических реакций.


3. Своевременная диагностика острых обратимых состояний, в том числе требующих оперативного вмешательства, госпитализация при необходимости для интенсивной терапии или хирургического симптоматического лечения.


4. Организация системы ухода, диеты и режима, меры по созданию благоприятного пси- хологического климата больному.


5. Распознавание типа сопутствующих психоэмоциональных нарушений и их коррекция.


б. Использование общеукрепляющих средств и эффекта «плацебо» на основе суггестив- ного влияния врача при назначении лекарственной терапии.


7]. Назначение лекарственных средств по показаниям с соблюдением правил эскалации от мягко- до сильнодействующих со своевременной сменой препаратов в целях предупреждения привыкания и развития психологической зависимости. 8. Применение психотропных средств, снижающих восприятие объективной тяжести забо- левания и по возможности не вызывающих деградации личности.


9. Выбор рациональных и удобных для использования в домашних условиях без ежеднев- ного вызова медицинского персонала путей введения лекарств (внутрь, сублинг-вально, рек- тально и т. д.) с учетом характера функциональных нарушений, препятствующих проявлению их обычного фармакологического действия.


19. постоянное соблюдение основ онкологической деонтологии и, в частности, поддер- живание в больном уверенности в конечном благоприятном исходе лечения.


Пока еще трудно обосновать статистически, в какой степени коррекция отдельных сим- птомов и синдромов у больных с распространенными формами злокачественных новообразований ведет к продлению жизни. Однако в индивидуальном плане это не вызывает сомнений, наряду с тем что облегчаются страдания больного в последний период жизни.


Современные возможности симптоматической терапии создают реальные условия для по- лучения удовлетворительных, непосредственных результатов и вызывают необходимость в ис- пользовании их объективной оценки как в научных разработках, так и в широкой онкологиче- ской практике. В указанном аспекте представляют интерес предложения по использованию оце- нок типа «шкалы Карновского» [Гарин А. М., Трапезников Н. Н., 1978], имеющие в виду в той или иной степени количественно определить состояние больного, или так называемое качество жизни.


Понятие «качество жизни» по существу является критерием реабилитации больного с распространенным опухолевым процессом (в том числе и психологической), которой в послед- ние годы уделяется все большее внимание [Герасименко В. Н., 1977; Герасименко В. Н., Ар- тюшен-ко Ю. В., Тхостов А. Ш., 1982]. Серьезность постановки вопроса о реабилитации обу- словлена тем, что срок жизни при распространенных формах злокачественных опухолей часто весьма продолжителен, причем больные долго могут чувствовать себя вполне удовлетворитель- но и не терять обычной активности. Разумеется, у подавляющего большинства больных нельзя рассчитывать на трудовую реабилитацию, но некоторые из них сохраняют трудоспособность. Это наблюдается, например, при отдаленных метастазах опухолей, характеризующихся медлен- ным ростом (рак щитовидной железы с метастазами в легкие). Если трудовая реабилитация исключена, все же целенаправленная симптоматическая терапия способствует социальной и медицинской реабилитации больных, не подлежащих специальному лечению.


Медицинская деонтология как наука о долге, гражданских и профессиональных обязан- ностях врача и ее раздел — онкологическая деонтология все теснее соприкасаются с медицин- ской психологией, включающей не только учение об особенностях психики больного, но и о психологии врача. Без знания медицинской психологии невозможно решать основные деонтоло- гические проблемы — от медицинских вопросов лечения до реабилитации — психологической, социальной и трудовой.


Знакомство с медицинской психологией обеспечивает успех индивидуального врачебного подхода к больному с учетом течения заболевания, сопутствующих патологических процессов, а также особенностей его психологического статуса, которые в процессе заболевания резко заостряются и накладывают свой отпечаток на состояние больного и характер его жалоб.


В отношении онкологических больных, получающих симптоматическое лечение, деонтоло- тические и психологические проблемы имеют не меньшее, а иногда и большее значение, чем при специальном противоопухолевом лечении.


Деонтологический подход, основанный на знании особенностей психологических реакций при распространенном опухолевом процессе, обеспечивает больному определенный психологиче- ский комфорт и является залогом успешного сотрудничества его с врачом. Без этого невоз- можно рассчитывать на успех (хотя бы и временный) проводимого лечения.


В многосторонней проблеме онкологической деонтологии едва ли не самым важным явля- ется вопрос о степени информации больного относительно диагноза и прогноза заболевания. общеизвестно, что диагноз «рак», «злокачественное новообразование» в немедицинской и даже медицинской среде, несмотря на все успехи клинической онкологии и интенсивную противора- ковую пропаганду, вызывает чувство безнадежности, обреченности [Корж С. Б., 1975; Роде И., 1976], особенно у врачей неонкологического профиля. Однако, если речь идет о больных, подлежащих противоопухолевому лечению, с этими тенденциями можно бороться самим фактом успешной терапии. Гораздо сложнее обстоит дело с больными, которым противоопухолевое ле- чение не показано (распространенность опухолевого процесса, его резистентность к лекарст- венной и лучевой терапии, тяжкая сопутствующая патология). Для таких больных информация об опухолевом заболевании наряду с отказом от радикального лечения действительно пред- ставляет тяжелейшую психическую травму, последствия которой трудно предусмотреть.


Вопрос о том, допустима ли информация больных относительно истинного характера за- болевания и его прогноза, остается дискутабельным. С позиций советской медицины наиболее приемлема точка зрения Н. Н. Блохина (1976) и Б. Е. Петерсона (1974), которые считают, что решение о степени информации больного требует индивидуального подхода. Знание диагно- за заболевания может обеспечить сознательное отношение больного к предстоящему лечению и, в частности, к калечащим оперативным вмешательствам, вызывающим стойкие косметические дефекты, нарушение сексуальных функций. В таких случаях, если врач «по деонтологический соображениям» дезинформирует больного, говоря о доброкачественном характере заболевания, возможен психологически вполне обоснованный отказ больного от лечения. Гораздо легче по- лучить согласие больного, если сам диагноз, его формулировка заключают в себе угрозу для жизни. Хотя бы частичная информация об истинном характере заболевания подчас необходима, когда предстоят длительные, повторные курсы лучевого или химиогормоналыюго лечения; не- редко достаточно тягостные для больного, чреватые осложнениями, они иногда связаны с бы- товыми неудобствами, меняющими весь жизненный стереотип больного (например, при необходи- мости приезжать издалека в онкологический центр для длительного лечения). Понимание опас- ности отказа от такого лечения обеспечивает своевременную явку больного, что нередко на- рушается, например, при профилактических или «дополнительных» курсах химиотерапии.


Непременными условиями сообщения больному о злокачественном новообразовании должны быть благоприятный прогноз при выполнении соответствующих лечебных воздействий и тактич- ность врача. Прямая информация о диагнозе, сообщаемая чуть ли не при первой явке больного к онкологу, а иногда еще на «доонкологическом» этапе обследования вызывает своего рода шок, «психологический инсульт» и приводит к развитию острого эмоционального стресса, со- провождающегося невротическими, психотическими и психосоматическими реакциями.


Совершенно иным должен быть подход к больным, подлежащим исключительно симптомати- ческому лечению. Здесь врачебная информация об истинном характере процесса просто недо- пустима, особенно если больной знает, что противоопухолевые лечебные мероприятия ему не показаны (или противопоказаны). Следует учесть, что контингент больных, нуждающихся ис- ключительно в симптоматической терапии, разнороден. К ним относятся, во-первых, те боль- ные, у которых опухоль выявлена уже в далеко зашедшей стадии заболевания и относительно которых у онколога нет сомнений в бесперспективности противоопухолевой терапии. В подоб- ных случаях уместна выработка «единой деонтологической легенды» [Блохин Н. Н., 1976] о неспецифическом характере заболевания.


Многолетний опыт Института онкологии показывает, что «деонтологическая легенда» конкретно вырабатывается в качестве наиболее правдоподобного толкования симптомов заболе- ваний, известных (или могущих стать известными) больному. Выбор возможностей в этом отно- шении достаточно велик, но в большинстве случаев не требует особой изобретательности от врача. Больные по психологическим причинам, которые обсуждаются далее, чаще всего вполне удовлетворяются такими не выдерживающими, конечно, критики с позиций номенклатуры болез- ней диагнозами, как хроническое воспаление, рубцовые и спаечные изменения, резко выражен- ное отложение солей. Иногда, наоборот, приходится прибегать к заведомо сложным, но всегда правдоподобным диагнозам типа цирроз печени (при желтухе), ретикулёз (при злокачественных лимфомах), упоминанием о доброкачественной опухоли соответствующей локализации и т. д., рассчитывая, что больной, как это нередко случается, используя справочную литературу (обычно медицинские энциклопедии), не найдет указаний на безнадежный прогноз или не будет в состоянии сопоставить полученную информацию со своим состоянием.


Менее действенны ссылки на «нейрогенное» происхождение симптомов. Страдающий от достаточно тяжких симптомов распространенного злокачественного новообразования больной с трудом верит «нервной» почве процесса, тем более, если у него имеется опыт предыдущего специального противоопухолевого лечения. При метастазах в кости, сопровождающихся выра- женным болевым синдромом, еще возможны легенды о дискогенном радикулите, затяжных неврал- гиях, последствиях облучения и т. д., но с условием высокой авторитетности врача для дан- ного больного. В противном случае, наблюдая объективные и очевидные проявления опухолево- го заболевания, больной, сравнивая их с заключением о нервном происхождении, наличии «ве- гетоневроза» и т. д., да еще и вообще с редко уместными рекомендациями «взять себя в ру- ки», припишет все недостаточной квалификации или даже несерьезности врача. Последствиями такого шага могут быть обида больного, углубление депрессии и отказ от дальнейших контак- тов с автором заключений.


«Деонтологическая легенда» непременно должна быть зафиксирована и в истории болез- ни, и в амбулаторной карте больного. Например, при раке желудка с метастазами в печень после выставления истинного диагноза указывается деонтологический диагноз: хронический гастрит, цирроз печени, или (после паллиативной операции) язва желудка, состояние после субтотальной резекции желудка, хронический гепатит. Разумеется, деонтологический диагноз должен быть отражен и в различных медицинских документах, выдаваемых больным, а иногда и их родственникам на руки. В таком случае в справке принято указывать, что она предназна- чена для больного.


Значительную группу больных, подлежащих симптоматической терапии, составляют боль- ные, которые ранее получали длительное противоопухолевое лечение, с течением времени ис- черпавшее свою эффективность. При ухудшении состояния больные рассчитывают на возобновле- ние терапии. Отказ от нее можно представить как временный отказ, вызванный развитием ос- ложнений от предыдущего лечения и необходимостью проведения общеукрепляющей терапии. Как показывает практический опыт общения с подобными больными, вопрос о диагнозе в таких слу- чаях обычно не возникает; больные, как правило, не спрашивают об этом врача.


Точка зрения советских онкологов относительно того, насколько больной должен быть информирован о прогнозе заболевания, по существу, едина. Широко цитируется известное из- речение Гиппократа о том, что больного следует оставить «в неведении того, что ему пред- стоит и главное, что ему угрожает». Это гуманное требование, возникшее в те времена, ко- гда медицина впервые стала профессией, не утратило своего значения и по настоящее время.


Как правило, указание на безнадежный прогноз и еще с ориентировочным сроком остав- шейся жизни является бесцельной жестокостью по отношению к больному. Некоторые врачи мо- тивируют это необходимостью «быть честным» перед больным для того, чтобы больной «успел привести в порядок свои дела» и тому подобными аргументами. На самом же деле в его основе лежит скрытое и далеко не всегда осознанное желание врача уменьшить свою моральную ответ- ственность за дальнейшее лечение больного и создать таким образом некоторые «удобства» для себя. С деонтологических позиций подобная тактика совершенно неприемлема.


Известно, что когда больной настойчиво задает вопросы о прогнозе, чем бы он их ни аргументировал, он рассчитывает получить благоприятный ответ. В таких случаях необходим доброжелательный обман больного, предпочтитель^ но с организацией консилиума. Однако не следует переоценивать эффект такого доброжелательного обмана. Едва ли можно всегда рас- считывать на то, что больной находится в полном неведении относительно диагноза. Нужно полагать, что большинство онкологических больных, в том числе и с распространенным про- цессом, имеют представление о своем заболевании. Чаще всего больной, будучи ориентирован- ным на неопухолевую природу заболевания, или в крайнем случае на доброкачественное ново- образование, способен сделать логичный вывод об истинной ситуации по характеру проводимо- го лечения, например, в случае мастэктомии с проводимыми в дальнейшем курсами «дополни- тельной» химиотерапии при раке молочной железы. Экстирпация прямой кишки по поводу рака с наложением противоестественного заднего прохода также, как правило, не оставляет у боль- ного сомнений в том, что показанием к операции являлось злокачественное новообразование. Нередко основанием для убеждения в злокачественном характере процесса оказывается сам факт лечения в онкологическом стационаре, даже если в конечном итоге окончательный диаг- ноз в действительности противоречит этому.


Очень мало изучена роль психологического климата, складывающегося в коллективах онкологических больных, особенно в профилированных отделениях или палатах (взаимная ин- формация о характере заболевания, методах его лечения и прогнозе). В то же время не вызы- вает сомнений, что степень взаимоиндукции больных может быть очень высокой и привести к значительным трудностям в установлении необходимого контакта с врачом [Кассирский И. А., 1970; Березкин Д. П. и др., 1978].


Вообще значение вынужденного доброжелательного обмана в психологической поддержке онкологических больных, особенно не подлежащих специальному лечению, все же несколько преувеличивается. Это объясняется тем, что даже при самом тесном и доверительном контакте врача и больного многое остается невысказанным обеими сторонами. Пациент, не желая раз- очаровывать врача в эффекте его усилий, иногда делает вид, что полностью верит в «деонто- логическую легенду» и соглашается с ней. В то же время не учитываются мощные компенсатор- ные механизмы психологических реакций больного на травмирующую информацию. Значение ука- занных механизмов во многом зависит от личностных особенностей больного, уровня его обра- зования и интеллекта.


Известен исторический случай доброжелательного обмана, когда Т. Бильрот объявил опухоль верхней челюсти Н. И. Пирогова доброкачественной, во что якобы поверил выдающийся хирург. Однако существует собственноручная запись Н. И. Пирогова, сделанная через 3 или 4 мес после консультации Бильрота в Вене и за 1 мес до смерти: «Ни Склифосовский, ни Валь и Грубе, ни Бильрот не узнали у меня и1су5 0г1$ сапсеготафо$и$. Иначе первые три не совето- вали бы операции, а второй не признал бы болезнь за доброкачественную». Но практически до последних дней жизни Н. И. Пирогов занимался интенсивной литературной работой («Записки старого врача»), торопясь ее закончить до наступления смерти.


Вызывает большой интерес работа Е. Ф. Бажина и соавт. (1978) по изучению механиз- мов и типов компенсаторных психологических реакций онкологических больных в зависимости от их личностных особенностей.


Знание типов компенсаторных реакций больных дает основание для дифференцированного проведения лечебных мероприятий, заключающихся в различных сочетаниях психотерапевтиче- ских и психофармакологических воздействий.


Компенсаторные психологические реакции присущи не только лицам, которые проходят обследование в стационаре до начала специального лечения, подвергаются ему или наблюдают- ся после излечения, но и больным с распространенным опухолевым процессом, подлежащим только симптоматической терапии. Даже в терминальной фазе болезни большинство больных в той или иной степени питают надежду на благоприятный исход. Этим, по-видимому, объясняют- ся относительно нечастые случаи суицидальных попыток онкологических больных [Конечный Р., Боухал М., 1974], хотя нельзя исключить такую возможность в отношении конкретного больно- го с выраженными депрессивными тенденциями. Онкологические больные в терминальной фазе избегают таких слов, как «смерть», «умирание» и др.


Известны фазы психического состояния безнадежного больного: от отрицания тяжести собственного положения до негодования по поводу своих страданий и наконец перестройки отношения к неизбежному концу и примирения с ним [КиуБег-Ко$5$ Е., 1975]. Беседы врача с такими больными дают весьма благотворный психотерапевтический эффект. Необходимость ра- циональной психотерапии на всех этапах курации больного с распространенным опухолевым процессом, следовательно, не подлежит сомнению.


Как известно, больные с распространенными формами злокачественных опухолей не представляют для лечащих врачей особенного интереса в связи с безнадежностью прогноза и ограниченными возможностями терапии. Нередко подобные больные вызывают у врача неосознан- ную негативную реакцию. Корни такой реакции, как отмечает №. Сбге-есй (1975), в том, что врач, выступая в роли исцелителя, рассматривает смерть своего больного как личную врачеб- ную неудачу. Определенную роль может играть здесь также негативное и даже агрессивное отношение больного к врачу, который не всегда способен понять, что эта реакция не что иное, как проявление заболевания. Иногда скрытое негативное отношение врача к больному вызывается чувством жалости к нему и ощущением собственной беспомощности.


Как бы то ни было, к больным, подвергающимся симптоматической терапии, должен быть такой же подход как и к любому онкологическому и не онкологическому больному. Важно не менять ритм посещений и тем более не прекращать их ввиду неуклонного прогрессирования заболевания. Практика показывает, что постепенное устранение врача от непосредственного контакта с больным является наиболее сильным травматизирующий фактором. Даже если врач полностью осведомлен о характере заболевания, о степени его распространенности, он, тща- тельно собирая анамнез, может не только выявить некоторые особенности состояния больного, но и получить представление о его личности и психологической установке в настоящее время. Подобный расспрос сам по себе является психотерапевтическим воздействием, началом уста- новления контакта врача с больным. Если врач не говорит, перебивая больного на полуслове, что «ему все ясно», это в определенной степени создает у больного иллюзию перспективности лечения. Равным образом в таких случаях необходимо тщательное фи-зикальное исследование больного, причем врач не должен „фиксировать его внимание на явных признаках опухолевого поражения (пальпируемые лимфатические узлы, увеличенная печень и др.), но, напротив, пы- таясь привлечь его внимание к какому-либо безобидному признаку (цвет ладоней, форма ног- тей и др.), поскольку больной вслед за осмотром врача, почти как правило, начинает сам следить за симптомами, которые, как ему показалось, привлекли внимание врача.


Известные трудности представляет вопрос о лабораторных и инструментальных исследо- ваниях. Во-первых, в определенной фазе заболевания при распространенном опухолевом про- цессе не всегда есть необходимость в повторных исследованиях, например рентгенологиче- ских. Больной, однако, ждет от врача назначения «на контрольное обследование», которое (с его точки зрения) «может показать улучшение». Во-вторых, многие больные сами ориентируют- ся в данных лабораторных анализов, во всяком случае таких общедоступных, как исследование СОЭ и концентрации гемоглобина. В связи с этим при назначении клинических анализов необ- ходимо контролировать, чтобы ответы не попадали в руки больного, которому можно сообщить фиктивные данные или в оптимистическом тоне указать на те элементы анализа, которые не резко отклоняются от нормы и способны укрепить веру в успешность лечения.


Особенно существенным в психологическом плане представляется назначение рациональ- ного лекарственного лечения. Еще Н. Н. Петров (1945) указывал на необходимость выписыва- ния лекарств для симптоматической терапии с серьезной и тщательной регламентацией частоты и времени их приема и указанием больному на важность регулярного и длительного курса ле- чения, даже если эти лекарства назначают по старому принципу «И а\14и14 Т1аф» («чтобы что-нибудь сделать»).


Уместно привести высказывание М. Я. Мудрова, известного отечественного врача нача- ла ХПХ века, о необходимости разъяснения больному правил приема лекарства и ожидаемого его действия: «Больной будет принимать его (лекарство) с восхищением, а сие восхищение, радость и уверенность бывают иногда полезней самого лекарства.


Больной считает часы и минуты, ожидает действия от лекарства и думает больше о вы- здоровлении, нежели о болезни».


12345
Сравнение товаров
Ваша покупка всегда защищена
  • Гарантированная доставка
    или возврат денег
  • Деньги переводятся продавцу
    только после получения товара
  • Возврат в течение 20-ти дней
Как работает защищённая покупка
success_result