В избранное
Неотложная диагностика (ISBN 13: 978-5-458-25227-0)
Цена по запросу

Неотложная диагностика (ISBN 13: 978-5-458-25227-0)

2 человека интересовались этим товаром
ID:
38717458
Неотложная диагностика (ISBN 13: 978-5-458-25227-0) 38717458
Бесплатная доставка
Язык:
Не выбрана характеристика
Обложка:
Не выбрана характеристика
Издательство:
Не выбрана характеристика
О товаре
Бренд:
ЁЁ Медиа
Год публикации:
2012
Число страниц:
400
Автор:
Г. Мондор
Все характеристики
Цена по запросу
В наличии
Доставка
Самовывоз
Мин: 1 шт.
Купить
В избранное
Чат с продавцом
Защита покупателя
Безопасная оплата
Проверенный поставщик
20 дней на возврат
Характеристики
Основные:
Бренд:
ЁЁ Медиа
Год публикации:
2012
Число страниц:
400
Автор:
Г. Мондор
Высота:
28
Ширина:
21
Толщина:
2.1
Вес:
1067
ISBN 13:
978-5-458-25227-0
Язык:
Русский
Обложка:
мягкая обложка
Издательство:
ЁЁ Медиа
Описание
Эта книга — репринт оригинального издания (издательство "Медгиз", 1939 год), созданный на основе электронной копии высокого разрешения, которую очистили и обработали вручную, сохранив структуру и орфографию оригинального издания. Редкие, забытые и малоизвестные книги, изданные с петровских времен до наших дней, вновь доступны в виде печатных книг.
Настольная книга нескольких поколений советских и российских хирургов
Ваша покупка всегда защищена
  • Гарантированная доставка
    или возврат денег
  • Деньги переводятся продавцу
    только после получения товара
  • Возврат в течение 20-ти дней
Как работает защищённая покупка
Оплата
Оплата картой
Оплата банковской картой в момент заказа на SKYBUY
Наличными курьеру
Оплата курьеру транспортной компании при получении заказа
Мы принимаем к оплате:
Доставка
Транспортными компаниями
Силами поставщика
Пункты самовывоза(1)
Россия, Москва, Территория инновационного центра Сколково, Нобеля, д.1
Профсоюзная ул., д. 128, к. 3
Цандера ул., д. 1, стр. 1
Мира пр-кт, д. 211, к. 1
Отрадная ул., д. 16
Академика Волгина ул., д. 8А
Александры Монаховой ул., д. 21, стр. 1
Ангарская ул., д. 26, к. 1
Молодежная ул., д. 6
Климашкина ул., д. 1
Молодежная ул., д. 70
Земляной вал ул., д. 2
Большая Марфинская ул., д. 4, к. 4
Вильнюсская ул., д. 8, к. 2
Пятницкое ш. (Митино), д. 39
Зубовский б-р, д. 17, стр. 1
Филевский б-р, д. 39
поселение Сосенское, Скандинавский б-р, д. 4, к. 2
Бартеневская ул., д. 59
Кронштадтский б-р, д. 3А
Городская ул., вл. 6
Каширское шоссе, д. 25Б
Скаковая ул., д. 17, стр. 1
Шоссейная ул., д. 1/2, стр. 4
Седова ул., д. 5, к.1
Лазо ул., д. 8
Кантемировская ул., д. 3, к. 3
Клязьминская ул., д. 9, стр. 3
Преображенская пл., д. 8
Красносельская В. ул., д. 3 А
Веневская ул., д. 6
Адмирала Ушакова б-р, д. 5
Кастанаевская ул., д. 45, к. 2
Пырьева ул., д. 20
Летчика Грицевца ул., д. 10
Вернадского пр-кт, д. 18
Комсомольский пр-кт, д. 5/2
Солдатский пер., д. 10
Маршала Жукова пр-кт, д. 48, к. 1
Коровинское шоссе, д. 26/2
Хорошевское шоссе, д. 90
Чапаевский переулок, д.12, оф. 1
Гарибальди ул., д. 23
Митинская ул., д. 40
Победы пр-кт, д. 11, к. 2
Отрадная ул., д. 16
9-я Парковая ул., д. 62
Чонгарский б-р, д. 21
Череповецкая ул., д. 4 А
Семеновская М. ул., д. 30, стр. 6
Измайловский б., д. 43, офис 220
Теплый стан ул., вл. 27, стр. 1
Профсоюзная ул., д. 12
Останкинская 1-я ул., д. 55
Вернадского пр-кт, д. 29
Театральная аллея, д. 3, стр. 1
Новая ул., д. 9
к. 435 А.
Лобненская ул., д. 4 А
Академика Опарина ул., д. 4, к. 1
Солнечная ул., д. 3
Снежная ул., д. 16, к. 6
Маршала Малиновского ул., д. 8
Волоколамское шоссе, д. 15/22
Семеновская пл., д. 7 к. 17А
Профсоюзная ул., д. 58, к. 4
Комсомольская пл., д. 6
Старопетровский пр., д. 1, стр. 2
Константинова ул., д.16
Щербаковская ул., д. 8
Звенигородское ш., д. 4
Свободы ул., д. 32
Александры Монаховой ул., д. 88, к. 1
Багратионовский пр., д. 7, к. 1
Варшавское ш., д. 26 стр.6
Железнодорожная ул., д. 44
11 мкр., к. 1104
Барклая ул., д. 16, к. 1
Локомотивный проезд, д. 4
Петровско-Разумовский проезд., д. 2
Двинцев ул., 12 к. 1 Б
Космонавтов ул., д. 12
Шарикоподшипниковская ул., д. 11, стр. 5
Комсомольский пр-кт, д. 17, к. 1
Окская ул., д. 8, к. 2
Некрасова ул., д. 10
Локомотивный проезд, д. 29
Куликовская ул., д. 6
Каховка ул., д. 19, стр. 1
Ленинградский пр-кт., д. 2
Теплый стан ул., д. 10
Днепропетровская ул., д. 2
Пролетарский пр-кт, д. 30
Адмирала Лазарева ул., д. 62
7 Кожуховская ул., д. 9
Азовская ул., д. 24, к. 3
Дмитровское ш. (Москва), д. 98
Холодильный пер., д. 3, пом. 37А
Михалковская ул., д. 20
Снежная ул., д. 16, к.1
Икеа мкр., к. 2
Снежная ул., д. 19
Обручева ул., д. 11
Маршала Жукова пр-кт, д. 74, к. 3
3 Парковая ул., д. 41А, стр. 13
2-й Кабельный проезд, д. 1, офис 4
Покрышкина ул., д. 8, к. 3
Покрышкина ул., д. 5
Сиреневый б-р, д. 7
Вернадского пр-кт, д. 39А
Просторная ул., д. 8
Вернадского пр-кт, д. 105
Фрунзенская наб., д.30, стр. 2
Профсоюзная ул., влад. 118
Дмитрия Донского б-р, д. 8, к. 1
Шоссейная ул., д. 11
Матвеевская ул., д. 20, к. 3
Туристская ул., д. 17
26 Бакинских комиссаров ул., д. 12, к. 2
Заводская ул., д. 1Б
Чертановская ул., д. 7А
Краснопрудная ул., д. 15
Митинская ул., д. 39
Кировоградская ул., д. 9 к. 1
Доброслободская ул., д. 21
Большая Серпуховская ул., д. 44
Кировоградская ул., д. 9, к. 1
Адмирала Руднева ул., д. 2
Пролетарский пр-кт, д. 14/49, к. 3
Молостовых ул., д. 1Д
Скобелевская ул., д. 1, к. 1
4-ая Магистральная ул., д. 5, стр. 1
Криворожская ул., д. 29, к. 2
Академика Миллионщикова ул., д. 13, к. 1
Центральная ул., д. 8Б
Игарский проезд, д. 11
Сиреневый б-р, д. 1, к. 5
Рудневка ул., д. 5
Русанова проезд, д. 17
Филевский б-р, д. 10
Щелковское шоссе, д. 26 Б
Кронштадский б-р, д. 47
Авиаторов ул., д. 18
Овчинниковский Б. пер., д. 16
Огородный проезд, д. 10
Чечерский проезд, д. 51
дер. Картмазово , д. 7
Ивана Сусанина ул., д. 4 к. 1
Солнечногорская ул., д. 7, к. 1
Костякова ул., д. 15
Бунинская аллея, д. 7
Донелайтиса проезд, д. 23
к. 706
Озерная ул., д. 29
Очаковское шоссе, д. 23
Расковой ул., д. 26/29
Дмитриевского ул., д. 21
Старокачаловская ул., д. 5
Люблинская ул., д. 4, к. 1А
Рязанский пр-кт, д. 28, стр. 1
Девичьего Поля проезд, д. 2
Бескудниковский б-р, д. 15, к. 1
Открытое шоссе, д. 2, к. 12
Малая Ботаническая ул., д. 24 A, стр. 1
Профсоюзная ул., д. 109 пав. 010
Сокольническая пл., д. 4 А
1 мкр., д. 22Б
Остафьевская ул., д. 4
Люблинская ул., д. 27/2
Солнечногорская ул., д. 23, стр. 1
Свободный пр-кт, д. 20 а
Федосьино ул., д. 10
Киевское шоссе, дв4, стр.2, к. А
3-я Парковая ул., вл. 24
Комсомольская пл., д. 6
Волгоградский просп., д. 32, к. 1
1-ая Вольская ул., д. 1
Открытое шоссе, д. 17, стр. 13
Рублевское шоссе, д. 91, к. 1
Таганская ул., д. 1, стр. 1
Ярцевская ул., д. 25 А
Веневская ул., д. 4
Керченская ул., д. 1Б
Мытная ул., д. 48
Литовский б., д. 22
Бабушкина Летчика ул., д. 7
Зои и Александра Космодемьянских ул., д. 11/15, стр. 1А
Москворечье ул., д. 14
Саморы Машела ул., ,д. 2А
Василисы Кожиной ул., д. 10
Михалковская ул., д. 4
Рогожский поселок ул., д. 5
Профсоюзная ул., д. 140
Зеленодольская ул., д. 30
Большая Филевская ул., д. 3
Гурьянова ул., д. 2а
Юрловский проезд, д. 13
Бачуринская ул., д. 17
Седова ул., д. 13А
Нагатинская ул, д. 13, к. 1
Селигерская ул., д. 18, к.3
Большая Филевская ул., д. 41, к. 1
Мира пр-кт, д. 11
Тепличная ул., д. 7Б
Вильнюсская ул., д. 1
50 лет Октября ул., д. 11
Главмосстроя ул., д. 5
Олимпийская деревня ул., д.4, к. 2, офис 21
Якорная ул., д. 7
к.617А
Николо Хованская ул.. д. 28
Пятницкое шоссе, д. 14
Зеленая горка ул., д. 1А
Зеленодольская ул., д. 10/14
Лихоборские Бугры ул., д. 6
Свободный пр-кт, д. 21/2, стр. 1
Энтузиастов шоссе, д. 80, к. 1
Верещагина пл., д. 1
к. 1109
Нововатутинский пр-кт, д. 10
Летчика Ульянина ул., д. 5
Мастеркова ул., д. 6
Алтуфьевское шоссе, д. 24, к. 1
Миклухо-Маклая ул., д. 18, к. 3
Чертановская ул., д. 32, стр. 1
Маршала Рокоссовского б-р, д. 31
Кржижановского ул., д. 27
Красная Пресня ул., д. 23, стр. 1А
Острякова ул., д. 5
Николо-Хованская ул., д. 28, стр. 5
Соболевский проезд, д. 22, стр. 1
7 Парковая ул., д. 15, к. 2
Тараса Шевченко наб., д. 23 А
Рязанский пр-кт., д. 2, к. 2
Открытое ш., д. 9
Новоясеневский пр-кт, д. 1
Тульская Б. ул., д. 13
Головинское шоссе, д. 5, к.1
Адмирала Лазарева ул., д. 2
Театральный проезд, д. 5, стр 1
Сходненская ул., д. 25
Народная ул., д. 4
1 Квесисская ул., д. 18
Лучников пер., д. 4, стр. 2, офис 16
Декабристов ул., 15Б
Профсоюзная ул., д. 102
Инициативная ул., д. 11
Поляны ул., д. 8
Волгоградский пр-кт, д. 42, к. 23
Коломенская ул., д. 23, к. 2
Учинская ул., д. 1
Дмитровское шоссе, д. 122Г, к.1, подъезд 6
Золоторожский Вал ул., д. 42
Ломоносовский пр-кт, д. 23
Яблочкова ул., д. 21А
Старокачаловская ул., д. 1Б
Сущевский Вал ул., д. 46
Дмитровское шоссе, д. 107А
Рабочий поселок Киевский, д. 18 Б
Миклухо-Маклая ул., д. 36А
Профсоюзная ул., д. 126, к. 3
Ухтомского Ополчения ул., д. 1
Академика Анохина ул., д. 2, к. 1 Б
Маршала Жукова пр-кт, д. 27
Перовская ул., д. 61 А
Маршала Жукова пр-кт, д. 1, стр. 1
Дмитровское шоссе, д. 74
Митинская ул., д. 36
Дмитрия Донского б-р, д. 1
Золоторожский Вал ул., д. 38, стр. 1
Профсоюзная ул., д. 3, офис 117
Маросейка ул., д. 8
Старокачаловская ул., д. 5А
Чонгарский б-р, д. 10, к. 1
Тимирязевская ул., д. 11, к. 1
Бутлерова ул., д. 24
Псковская ул., д.5
Дегунинская ул., д. 10, стр. 2
Вавилова ул., д. 66
Шолохова ул., д. 18
Ангарская ул., д. 17
Южнобутовская ул., д. 81
Днепропетровская ул., д. 3, к. 1
Профсоюзная ул., д. 109, пав. 255
8 Марта ул., д. 9
Семеновская Б. ул., д. 16
Малый Конюшковский пер., д. 2
к. 1215
Куликовская ул., д. 9
Тишинская пл., д. 1
Маршала Бирюзова ул., д. 32
Профсоюзная ул., д. 104
Профсоюзная ул., д. 19
Рождественка ул., д. 6/9/20
Рудневка ул.(Кожухово), д. 19
Адмирала Макарова ул., д. 6, стр. 13
Барклая ул., вл. 10
1-й Микрорайон, д. 36А
3-я Гражданская ул., д. 17
Стасовой ул., д.10А
Южнобутовская ул., д. 58
Академика Анохина ул., д. 6, к. 1
Ивовая ул., д. 6, стр. 2
Оружейный пер., д. 41
Тимирязевская ул., д. 2/3
Рязанский пр-кт, д. 12
9-я Северная Линия ул., д. 3А
Русаковская ул., д. 28 с.1Б
Ленинский пр-кт, д. 101
Ленинский пр-кт, д. 148
Алтуфьевское шоссе, д. 8
Академическая пл., д. 3
Яблочкова ул., д. 21 А
1 Карачаровская ул., д. 8, стр. 1
Полтавская ул., д. 35
Бескудниковский б-р, д. 6, к. 4
Льва Толстого ул., д. 16
Балаклавский пр-кт, д. 48, к. 1
Шолохова ул., д. 4
Льва Толстого ул., д. 23, к. 1
Нагатинская ул., д. 16
Краснобогатырская ул., д. 9
Свободы ул., д. 29
Раменки ул., д. 16
Дмитриевского ул., д. 10
Малая Сухаревская пл., д. 12
Маршала Тухачевского ул., д. 55
Клязьминская ул., д. 9 к. 2
Южнобутовская ул., д. 117
Расковой ул., д. 14
Кантемировская ул., д. 5, к. 5
Криворожская ул., д. 1
Солнечная ул., д. 3А, стр. 1
поселение Мосрентген, д. 31
Волжский б-р, д. 7
Новоясеневский пр-кт, д. 2А, стр. 1
Сущевский Вал ул., д. 5/20, пав. Т-1
Балаклавский пр-кт, д. 5
Юности ул., д. 9
Мира пр-кт, д. 92, стр. 1
Городская ул., д. 24
Большая Октябрьская ул., д. 9
Дмитровское шоссе, д. 73, стр. 1
Мичуринский пр-кт, д. 21, стр. 6
Пятницкий пер., д. 2
Ленинградское шоссе, д. 25
Хабарова ул., д. 2
Новостроевская ул., д. 6
Кантемировская ул., д. 18, к. 5, стр. 2
Вернадского пр-кт, д. 51, стр. 1
Шаболовка ул., д. 10, к.1
Туристская ул., д. 13, к. 2
Маленковская ул., д. 30
Лобачевского ул., д.98, к.1
Свободный пр-кт, д. 33
Завода Серп и Молот проезд, д.10
Рублевское шоссе, д. 52А
Пролетарский пр-т, д. 20, к. 2
3-й Павелецкий проед, д. 4
Абрамцевская ул., д. 9
Дмитровское ш. (Москва), д. 89
Новорязанская ул., д. 26, стр. 1
Алабяна ул., д. 10, к. 1
Кожевническая ул., д. 7, стр. 1
Озерная ул., д. 42
Автозаводская ул., д. 23, с. 931, к. 2
Солнцевский пр-кт, д. 5
Лухмановская ул., д. 6
Профсоюзная ул., д. 64/66
Измайловский б., 43
Зои и Александра Космодемьянских ул., д. 4, к. 1
Гурьянова ул., д. 55А
1 мкр., д. 35
2-й Донской проезд, д. 10
Зеленый пр-кт, д. 3А, стр. 1
Богданова ул., д. 10
Трофимова ул., д. 36, к.1
Святоозерская ул., д. 2
Солнечная аллея, к. 900
Производственная ул., д. 12, к. 2
9-я Парковая ул., д. 59, к. 3
Новокузнецкая ул., д. 13, стр. 1
Новикова-Прибоя наб., д. 6, к. 4
Ратная ул., д. 8А
2-я Владимирская ул., д. 19
Варшавское шоссе, д. 39, офис 421
Нагатинская ул., д. 34
Никитинская ул., д. 17, к. 1
Вильнюсская ул., д. 5
Архитектора Власова ул., д. 43
Амундсена ул., д. 1, к. 1
Кронштадтский б-р, д. 30Б
Пятницкое шоссе, д. 29
Ангарская ул., д. 67
Балаклавский пр-кт, д. 16А
Краснопрудная ул., д. 13
Хромова ул., д. 7/1, к.1
Чонгарский б-р, л. 16, к. 1
Мира пр-кт, д. 188Б, к. 2
Веерная ул., д. 22, к. 2
Профсоюзная ул., д. 118, к. 1
50 лет Октября ул., д. 7
Адмирала Ушакова б-р, д. 11
Якушкина проезд, д. 10
Маршала Жукова пр-кт, д. 27
Кронштадский б-р, д. 15, к. 1
Радужная ул., д. 16, стр. 2
Киевское шоссе, 22-й км, д. 6, стр. 1
к. 607
Мичуринский просп., вл. 27
Азовская ул., д. 25, к. 1
1-я Аэропортовская ул., д. 6
Берзарина ул., д. 23, к. 2
Шоссейная ул., д. 33
Судостроительная ул., д. 39
Профсоюзная ул., д. 98, к. 1
СНТ Зеленая Зона, д. 97
мкр. В, д. 42
Боровское шоссе, д. 6
Андропова пр-кт, д. 22
Минская ул., д. 14А
Милашенкова ул., д. 8
Большая Дорогомиловская ул., д. 8
Северное Чертаново мкр., 1А, к. 1
Столярный пер., д. 3, к. 6
Рождественская ул., д. 31
Васильевская ул., д. 7
Бауманская ул., д. 58
Просторная ул., д. 11
Боровское шоссе, 28-й км, вл. 2, стр. 1
Софьи Ковалевской ул., д. 1
Новочеремушкинская ул., д. 58
Бескудниковский б-р, д. 40, к. 1
Семеновская пл., д. 7
Гончарова ул., д. 15
Литовский б-р, д. 48
Знаменские садки ул., д. 5
Нагатинский б-р, д. 6А
Егерская ул., д. 1
Зеленый пр-кт, д. 24, офис 33
Нагорный б-р, д. 4, к. 1
Микрорайон В ул., д. 57
Магнитогорская ул., д. 2
Касаткина ул., д. 8
Академика Варги ул., д. 36
Старобитцевская ул.,д. 15, к. 3
Дзержинского ул., д. 2А
Асеева ул., д. 3
2-я Синичкина ул., д. 9А, стр. 3
Родники ул., д. 8
Солнцевский пр-кт, д. 5
Открытое шоссе, вл. 9
Александры Монаховой ул., д.94, к.2
Академика Королева ул., д. 13 стр. 1
Кантемировская ул., д. 17, к. 1
Паустовского ул., д. 6, корп. 1
Варшавское ш., д. 97
Болотниковская ул., д. 11, к.1
Профсоюзная ул., д. 118
Генерала Тюленева ул., д. 25, к.1
Маршала Бирюзова ул., д. 32
Рудневка ул., д. 19
Волгоградский пр-кт, д. 1, стр.1
2-й Стрелецкий проезд, д. 10
Дмитровское ш, д. 45, к. 2
Русаковская ул., д. 28
Новотушинский проезд, д. 8, к. 1
Дмитрия Донского б-р, д. 9, к. 1
Академика Анохина ул., д. 26, к. 5
Новочеремушкинская ул., д. 10, стр. 1
Красноказарменная ул., д. 23
Александры Монаховой ул., д. 88, к. 1
Профсоюзная ул., д. 102А
Сиреневый б-р, д. 7
Федора Полетаева ул., д. 11, вл. 1
Чонгарский б-р, д. 7
Раменки ул., д. 3
Красная Пресня ул., д. 28, стр. 2
Снежная ул., д. 27
д. Яковлевское,вл. 122, стр. 1
Соболевский проезд, д. 22, стр. 1
Боровая ул., д. 16
6-я Кожуховская ул., д. 15
д. 18Б
Ивана Сусанина ул., д. 4, к. 1
Рабочая ул., д. 13
Пролетарский пр-кт, д. 14/49, к. 3
Нагатинский б-р, д. 6А
Адмирала Лазарева ул., д. 24
Зеленый пр-кт, д. 83, стр. 2
Старо-Петровско-Разумовский проезд, д. 1/23, стр. 2
Кржижановского ул., д. 31, стр. 3
Ленинский пр-кт, д. 54
Озерная ул., д. 35
Андропова пр-кт, д. 36
Вернадского пр-кт, д. 86 Б
Василия Петушкова ул., д. 11
Авиаконструктора Сухого ул., д. 2, к. 1
Пятницкое шоссе, д. 3
Чертаново Северное мкр, д. 1а, к. 1
Школьная ул., д. 1А
Огородный проезд ,д. 10
Шверника ул., д. 8/1, к. 1
Севанская ул., д. 15, к.1
Симферопольское шоссе, д. 5Д
Производственная ул., д. 12, к. 2
Летниковская ул., д. 10, стр. 2
Снежная ул., д. 25
Милашенкова ул., д. 4, стр. 7
Теплый стан ул., д. 10
Бутырская ул., д. 97
Пролетарский пр-кт, д. 23
Авиамоторная ул., д. 41Б
Васильцовский стан ул., д. 10, к. 1
Рязановское шоссе, д. 13
Базовая ул., д. 2
к. 406
Первомайская ул., д. 121
Рязанский пр-кт, д. 32, к. 3
1-й Стрелецкий проезд, д. 3Б
Южнобутовская ул., д. 97
Комсомольская пл., д. 2
Бескудниковский б-р, д. 12
Радужная ул., д. 2
Боровское шоссе, д. 27, пав. 26
Митинская ул., д. 39
Измайловское шоссе, д. 69Д
Академика Понтрягина ул., д. 21
Рублевское шоссе, д.52А
Дубравная ул., д. 34/29
Ленинградское шоссе, д. 52
60-летия Октября пр-кт, д. 12
Летчика Ульянина ул., д. 4
Академика Бакулева ул., д. 10
Ивантеевская ул., д. 25А
Звездный б-р, д. 40
Нижегородская ул., д. 32, стр. А
Южный квартал ул., д. 7
Чонгарский б-р, д. 6
Краснобогатырская ул., д. 79
Дмитрия Ульянова ул., д. 1
Хорошевское шоссе, д. 48
Грина ул., д. 10
к. 514, стр. 3
Варшавское ш., д. 87Б
Народного ополчения ул., д. 21 к. 1
2 Вольская ул., д.22 к.1
Митинская ул., д. 25
3-я Парковая ул., д. 4
Кировоградская ул., д. 9, к. 4
Красная сосна ул., д. 2А 
Рождественская ул., д. 33
Осенний б., д. 12
Юных Ленинцев пр-кт, д. 70, стр. 1
к. 403
Знаменские садки ул., д. 5Б
Большая Пионерская ул., д. 4
Поселение Внуковское, Андрея Тарковского б-р., д. 1
Кавказкий б-р, д. 41, к. 1
Шаболовка ул., д. 34 стр. 2
З. А. Космодемьянских ул., д. 4, к. 1 В
Новослободская ул., д. 3
Ленинградский пр-кт, д. 62
Бауманская ул., д. 32
Уральская ул., д. 1А
Линии Октябрьской железной дороги ул., д. 2, стр. 2
Тимура Фрунзе ул., д. 11, стр. 13
Клязьминская ул., д. 32
Дубнинская ул., д.15, к.1
Профсоюзная ул., д. 4А
Митинская ул., д. 51
Киевское шоссе, 23 км, д. 1
Университетский пркт, д. 23, к. 1
Малая Пироговская ул., д. 8
Ясногорская ул., д. 7А
Изюмская ул., д. 39, стр. 1
Абрамцевская ул., д. 9, к. 1
Мастеркова ул., д. 8
Вернадского пр-кт, д. 41
Москворечье ул., д. 31, к. 2
Красного Маяка ул., д. 16А
Тульская Б. ул., д. 2
Береговой проезд, д. 5А, к. 6
Комсомольский пр-кт, д. 30
Щелковское шоссе, д. 9
Открытое ш., д. 5А
Бориса Галушкина ул., д. 14, к. 1
Чертаново Северное ул., д. 4, к. 408А
Федосьино ул., д. 12
Василисы Кожиной ул., д. 1
Обручева ул., д. 45
Варшавское шоссе, д. 7, к. 1
3-й Павелецкий проезд, д. 7, к. 4
Шаболовка ул., д. 59
2-й Хорошевский пр-зд., д. 7, стр. 50
Дмитровское шоссе, д. 165Е, к. 5
Дежнева проезд, д. 23
Большая Марфинская ул., д. 4, к. 3
Покровская ул., д. 20
Малая Юшуньская ул., д. 3
Авиамоторная ул., д. 22/12
Зворыкина ул., д. 1, к. 1
Поварская ул., д. 8/1, к. 1
Ткацкая ул., д. 49
Мичуринский пр-кт, (Олимпийская деревня), д. 3, к. 1
Академика Комарова ул., д. 9
Электродная ул., д. 2, стр. 32
Симферопольский бульвар, д. 11
3-я Владимирская ул., д. 24
Ленинградский пр-кт, д. 13, стр. 1А
Каргопольская ул., д. 11, к. 1
Пятницкое шоссе, д. 8
Щербаковская ул., д. 53, к. 1
Гагарина пр-кт, д. 13
Декабристов ул., д. 27 пом. 511
Татьянин Парк ул., д. 17, к. 1
Каховка ул., д. 14, к. 3
Маршала Жукова пр-кт, д. 4
Шверника ул., д. 13, к. 1
Маршала Рокосcовского б-р, д. 30
Главмосстроя ул., д. 18
Тимирязевская ул., д. 2/3
Академическая пл., д.5
Буденного пр-кт, д.53, стр. 2
Зеленый пр-кт, д. 79А
Красного маяка ул., д. 10
Наташи Ковшовой ул., д. 8А
Новоясеневский пр-кт, д. 9
Молостовых ул., д. 3, к. А
Олимпийский пр-кт, д. 26, стр. 1
Федеративный пр-кт, д. 15, к. 1
Велозаводская ул., д. 13 стр. 1
Красного Маяка ул., д. 15А, стр. 1
Коломенская ул., д. 17
Академика Королева ул., д. 3
Челябинская ул., д. 15
Лукинская ул., д. 8
2 Владимирская ул., д. 52, к. 2
Балтийская ул., д. 4
Перовская ул., д. 66, к.1
Удальцова ул., д. 89, к. 3
Рублевское шоссе, д. 16, к. 3
9 Парковая ул., вл.61 А, стр.1
Новогиреевская ул., д. 54
Маршала Рокоссовского б-р, д. 39/22
Куликовская ул., д. 9
Знаменские садки ул., д. 7А, стр. 1
Маршала Бирюзова ул., д. 14
Трофимова ул., д. 4
Лобненская ул., д. 5
800-летия Москвы ул., д. 11, к. 6
Звенигородское шоссе, д. 4, пав. А-11
Тверской б-р, д. 20, стр. 4
Фридриха Энгельса ул., д. 23, стр. 4
Новодмитровская Б. ул., д. 36/9
Яна Райниса б-р, д. 14, к. 1
Мастеркова ул., д. 6
Ярославская ул., д. 21
Тверская ул., д. 9
Дмитрия Донского б-р, д. 16
Центральный пр-кт, к. 438
микрорайон Северное Чертаново, к. 208
Андропова пр-кт., д. 38
Пролетарский пр-кт, д. 25
Крылатская ул., д. 33, к. 3
Часовая ул., д. 13
Затонная ул., д. 11, к. 2А
Ленинградское шоссе, д. 8, к. 2
Ходынский б-р, д. 4
3 Институтская ул., д. 12
Матвеевская ул., д. 2
Вернадского пр-кт, д. 105
Рязанский пр-кт, д. 24, к. 2
Бакунинская ул., д. 69, стр. 1
Смольная ул., д. 7
Хачатуряна ул., д. 7
Кастанаевская ул, д. 42, к. 2
Боровское шоссе, д. 36
Профсоюзная ул., д. 56
5-я Кожуховская ул., д. 10
Кантемировская ул., д. 6, к. 1
Шоссейная ул.,д. 29 к. 1
Колодезный переулок д.3
Просторная ул., д. 9
Дмитровское шоссе, д. 50, к. 1
Бульвар Дмитрия Донского, д. 15
Гурьянова ул., д. 73
Генерала Тюленева ул., д. 41А
Генерала Глаголева ул., д. 25, к. 1
Поляны ул., д. 57
Красного маяка ул., д. 16Б
Большие Каменщики ул., д. 21/8
Измайловский проезд, д. 7, к. 2
Резервный проезд, д. 11
Борисовская ул., д. 1
Дмитрия Ульянова ул., д. 43, к. 1
Чечерский проезд, д. 128
2-я Карачаровская ул., д. 1, стр. 1
Боровское ш., д. 43 к. 1
Родниковая ул., д. 2
Пятницкое ш, д. 27, к. 1
Внуковская Большая ул., д. 17
Коломенский проезд, д. 10
Приорова ул., д. 22
Нагатинская наб., д. 64, к. 2
Космонавта Волкова ул., д. 6А
Космодамианская наб., д. 52, стр. 5
Волочаевская ул.,д.12А, стр. 1
Дубнинская ул., д. 50
Первомайская ул., д. 42
Маршала Савицкого ул.,д. 4, к. 1
Щербаковская ул., д. 7
Саянская ул., д. 10 А
Шолохова ул., д. 19А
Яблочкова ул., д. 19-21
Тверская ул., д. 9, стр. 7, офис 12
Открытое шоссе, д. 21, к. 4
Московская ул., д. 3А
Барышевская Роща ул., д. 22, к. 1
Вертолетчиков ул., д. 9, к. 1
Авиамоторная ул., д 23
800 летия Москвы ул., д. 22, к.1
Перовская ул., д. 31
Шверника ул., д. 13, к. 1
Цюрупы ул., д. 28
Мира пр-кт, д. 102, к. 2
Октябрьский пр-кт, д. 17Б
Бескудниковский б., д. 3
Нагатинская ул., д. 15 к. 1
Сосновая ул., 6
Шмитовский проезд, д.16, стр. 2
Дмитровское ш., д. 45, к. 2
Гончарова ул., д. 15
Дубравная ул., д. 34, стр. 29
Профсоюзная ул., д. 142, к. 1
Александры Монаховой ул., д. 99
Болотниковская ул., д. 36, к. 2
Волгоградский просп., д. 1 стр. 1
Академика Пилюгина ул., д. 26Б
Болотниковская ул., д. 52, к. 1
Лихоборские Бугры ул., д. 4, к. 1
Мельникова пр-кт, д. 37
Севастопольский пр-кт, д. 11 Е
Яблочкова ул., д. 37
Москворечье ул., д. 45, к. 1
Остафьевская ул., д. 4
3-й мкр., д. 12А
Богородский Вал ул., д. 6, к. 2
Минская ул., д. 13, к. 2
Шарикоподшипниковская ул., д. 11, стр. 7
Боровское шоссе, д. 51, стр. 1
Красная Пресня ул., д. 4
Таганская ул., д. 2
Большая Полянка ул.,д. 28, к. 1
Бутырская ул., д. 6
Большая Серпуховская ул.,д. 6/5
Череповецкая ул., д. 12
Профсоюзная ул., д. 61А
Трофимова ул., д. 35/20
Краснопрудная ул., д. 26
Некрасова ул., д. 12
Филевская М. ул., д. 13
Кусковская ул., д. 20А
Башиловская ул., д. 12
Будайская ул., д. 13
Большая Ордынка ул., д. 19, стр. 1
Кадырова ул., д. 1
Тверская ул., 25/9
Ленинградский пр-кт, д. 62А
Петровско-Разумовский проезд, д.24, к. 19
Пырьева ул., д. 16
Волжский б-р, 95 квартал, к. 7
Барклая ул., д. 12
Ленинградский просп., д. 76А
Бестужевых ул., д. 14 к.1
Мельникова ул., д. 3, к. 3
Звездный б-р, д. 21, стр. 1
Измайловский б-р., д. 38
Большая Переяславская ул., д. 10
Волжский Бульвар квартал, д. 114А, к. 1
Клязьминская ул., д. 15
Бестужевых ул., вл. 11А
Пятницкое шоссе, д. 3
Болотниковская ул., д. 30
Дмитрия Донского б-р, д. 16
Арсюкова ул., д. 5А
Балаклавский пр-кт, д.5А
Новокузнецкая ул., д. 42, стр. 5
Коптевская ул., д. 24
Авиаторов проезд, д. 2А
Адмирала Ушакова б-р, д. 1, стр. 1
Мартеновская ул., д. 16/36
Флотская ул., д. 31
2 Брестская ул., д. 37, к. 1
Пржевальского ул., д. 2
Корпус 904
Большая Семеновская ул., д. 28
Фруктовая ул., д. 8, к. 3
Маршала Жукова пр-кт, д. 53, к. 1
Челябинская ул., д. 15
Олеко Дундича ул., д. 5
Байкальская ул., д. 12
Сокольническая пл., д. 4
9-ая Чоботовская аллея, д. 1 стр.1
Большая Тульская ул., д. 2
Ярославская ул., д. 8 к. 3, офис №2
Грайвороновская ул., д. 12, к. 1
Грайвороновский 2-й пр-д, д. 42, стр. 5
Новый Арбат ул., д. 15
Свободы ул., д. 23
Судостроительная ул.,д. 59
Митинская ул., д. 17
Погонный пр., д.1, к. 11
Мичуринский пр-кт, д. 21, к.6
Сущевский Вал ул., д. 46
Хачатуряна ул., д. 7
Солнечная ул., д. 3А, стр. 1
Бакунинская ул., д. 69
2-я Филевская ул., д. 6
Кадырова ул., д. 1
Сущевский Вал ул., д. 5, стр. 1
Миклухо-Маклая ул., д. 18, к. 3
Симферопольское шоссе, д. 7
Комсомольский пр-кт, д. 18/1
Онежская ул., д. 34, к. 2
1-й Очаковский пер., д. 10
60-летия Октября пр-кт, д. 25
Черняховского ул., д. 17А
Митинская ул., д. 57
Вавилова ул., д. 3
5-я Парковая ул., д. 52
Федеративный пр-кт, д. 3
Маршала Бирюзова ул., д. 19
Беговая аллея, д. 7Б
2-ая Филевская ул., д. 14
Академика Челомея ул., д. 3, к. 2
Андропова пр-кт, д. 36
Коломенская ул., д. 7
Новочеремушкинская ул., д. 26, к. 1
Рязанский пр-кт, д. 14, к. 2
Декабристов ул., д. 10, к. 2
Заповедная ул., д. 16, к. 1
Никулинская ул., д.15, к. 1
Вернадского пр-кт, д. 15
Судостроительная ул., д. 1
Рокотова ул., д. 5
Буденного пр-кт, д. 18Б
Германа Титова ул., д. 4
1-й мкр., д. 5Ж
5-я Кожуховская ул., д. 18, к. 1
Судостроительная ул., д. 42А
Дмитрия Ульянова ул., д. 18, к. 1
Солнцевский пр-т., д. 11
Москвитина ул., д. 9, к. 2
Головинское ш., д. 5, к. 1
Черкизовская Б. ул., д. 3, к.1
Адрес:
Режим работы:
Выберите пункт самовывоза на карте
Пока еще нет отзывов.
Добавить отзыв о товаре

ББК 58 Г11 Г. Мондор ГИ Неотложная диагностика: Том 1. Живот / Г. Мондор - М.: Книга по Требованию, 2016. — 400 с.


© Издание на русском языке, оцифровка, «Книга по Требованию», 2016 Эта книга является репринтом оригинала, который мы создали специально для Вас, ИСПОЛЬЗУЯ Запатентованные техно- логии производства репринтных книг и печати по требованию.


Сначала мы отсканировали каждую страницу оригинала этой редкой книги на профессиональном оборудовании. Затем с помощью специально разработанных программ мы произвели очистку изображения от пятен, клякс, перегибов и попытались отбелить и выровнять каждую страницу книги. К сожалению, некоторые страницы нельзя вернуть в из- начальное состояние, и если их было трудно читать в оригинале, то даже при цифровой реставрации их невозможно улучшить.


Разумеется, автоматизированная программная обработка репринтных книг - не самое лучшее решение для восстанов- ления текста в его первозданном виде, однако, наша цель — вернуть читателю точную копию книги, которой может быть несколько веков.


Поэтому мы предупреждаем о возможных Погрешностях восстановленного репринтного издания. В издании могут отсутствовать одна или несколько страниц текста, могут встретиться невыводимые пятна и кляксы, надписи на полях или подчеркивания в тексте, нечитаемые фрагменты текста или загибы страниц. Покупать или не покупать подобные издания — решать Вам, мы же делаем все возможное, чтобы редкие и ценные книги, еще недавно утраченные и несправедливо забытые, вновь Стали Доступными для всех читателей.


’ В этой работе я хотел объединить все поражения брюшной полости, которые при отсутствии срочного хирургического вмешательства большей частью при- водят к смерти в несколько часов или в несколько дней.


Читатель не найдет здесь ни освещения вопросов патогенеза, ни описания поражений, ни обсуждения терапевтических мероприятий. Я ограничился изучением симптомов и диагностическими исследованиями. Но даже при таком ограничении я не считал нужным одинаково подробно ‘останавливаться на различных заболеваниях. Относительно самых известных я довольствовался простым напоминанием; менее известные я описывал более подробно.


Непредупрежденному читателю эта книга может показаться лишенной единства формы. Объясняется это тем, что некоторые главы представляют собой лекции, сохранившие свой разговорный характер, а другие написаны с целью помещения их в настоящей работе.


Имея в виду только учащихся и практических врачей и стремясь собрать элементы срочной диагностики, я не думал о сохранении стилистической цель- ности. Там, где мне это казалось необходимым, я переставал заботиться об архи- тектонике, о закругленности и предпочитал излагать факты не в искусствен- ной дидактической обработке, а в сыром, неоформленном виде.


Наконец, хотя и сознавая, что отсутствие (фактическое или мнимое) библио- графических изысканий, ссылок на чужие работы придает изложению живость и облегчает задачу автору и читателю, я все же не хотел лишить ни себя, ни его сведений, содержащихся в лучших французских и иностранных работах. Извлекая из них наиболее ценное, я считал, что целесообразнее всего цитировать самих авторов.


Эта книга представляет сборник повседневных клинических наблюдений. Она предназначена для врачей, на которых в описываемых случаях лежит самая тяжелая ответственность—необходимость произвести самый трудный и спешный анализ.


В медицинской практике наших дней нет более драматического положения, чем положение, создаваемое острыми хирургическими поражениями брюшной полости. Сколько возможностей имеют врачи, стоящие перед другими пробле- мами! Повторная рентгенография, лабораторные исследования, консультация с более опытными коллегами, наконец, само время, допускающее разнообразные исследования и появление или обнаружение новых симптомов. Но при «остром животе», при «брюшной катастрофе» клиническая картина не всегда бывает достаточно ясна, а практическому врачу приходится в одиночестве срочно ставить диагноз.


Достаточно нескольких часов промедления с диагнозом или операцией, чтобы продолжить статистику недавнего прошлого с очень высокой смертностью. Вот несколько примеров и схематических цифр: при внематочной беременности погибало 9 человек из 10, при перфоративном аппендиците—9 из 10, при перфора- тивной язве—10 из 10. В настоящее время при должной бдительности врача и своевременном хирургическом вмешательстве при внематочной беременности выздоравливает 10 больных из 10, при перфоративном аппендиците—9 из 10, при перфоративной язве—8 или 9 из 10.


Но если врач откладывает окончательное решение на следующий день, если он медлит, то ему уже не удается спасти грудного ребенка с инвагинацией или сильного 30-летнего мужчину с перфоративной язвой. Если до 20-го часа хирург может рассчитывать на 8 или 10 выздоровлений из 10, то после 20 часов смертность, особенно при упомянутых двух поражениях, становится такой же, как 40 лет назад.


Я особенно настаиваю на вопросе о времени, так как каждый час имеет зна- чение. Эти заболевания не допускают долгих размышлений. Между началом поражения и гибелью больного проходит так мало времени, что нельзя рассчи- тывать на длительное исследование. За этими больными необходимо следить не каждый день, а каждый час.


Терапевт, своевременно прибегающий к содействию хирурга, почти навер- няка спасает человеческую жизнь. А между тем еще 40 лет назад медицина была совершенно бессильна перед этими заболеваниями. Когда врач слышит баналь- ную фразу: «Хирургия достигла большого прогресса», он должен знать, что самыми блестящими успехами неотложной хирургии мы обязаны бдительности практических врачей, никогда не забывавших о неумолимом значении времени.


Он должен основываться на некоторых прекрасных, хорошо проверенных клинических признаках, однако важно не их число, а их качество. «Их нужно не считать, а взвешивать». Их наличие дает нам уверенность и решимость.


В критические моменты, когда от врача требуется весь его авторитет, он най- дет самую лучшую опору в своем клиническом опыте и в тщательном выполне- нии некоторых простых диагностических приемов.


Сокращение диафрагмы. 'Неподвижность живота Исследование через прямую кишку ..... 2. Развитие перитонита. „еее. 3. Первый этап диференциального диагноза. .... Поражение стенок живота... ...-.-.... Травмы позвоночника... . Заболевания грудной полости. ........


П. Аппендицит. еее Те еее. 1. Острый приступ. . еее еее Анамнестические признаки .......... Объективные признаки... ...


2. Тяжелые формы острого аппендицита ...... А. Клинические формы... ее еее. Аппендикулярная токсемия ..........


Перитонит разлитой с самого начала ...


Вторично разлитой острый перитонит... .. Тяжелый острый аппендицит у детей ..... Острый аппендицит у беременных женщин .. Острый аппендицит у стариков ........


В. Диагноз . . еее еее. Общие данные .... . ея Диагноз ретроцекального аппендицита и Диагноз тазового аппендицита ........ Диагноз аппендицитов другой локализации .. Исследование крови... Опасность выжидания. .. а.


1. Перфоративные язвы... еее. Этиология „еее Симптомы „еее еее Течение. ... ее а ев Клинические формы . аа а я Прогноз „еее ния Диагноз „еее еее ини.


2. Перфоративные язвы у детей ..........


ГУ. Перфорация язв меккелева дивертикула........


Клиническая картина язв меккелева дивертикула Симптоматология . еее еее.


Стр.


Осложнения „еее Течение. „еее еее Диагноз еее У. Перитониты желчного происхождения ... еее.


2. Перитониты без перфорации .. еее.


УТ. Внутрибрюшинный разрыв эхинококковой кисты‹печени ......


2. Другие тифозные или паратифозные перфоративные перитониты .....


УШ. Перитониты полового происхождения у женщин. ........


. Гонококковый перитонит без перфорации „.......... Первичный гонококковый перитонит у взрослой женщины Гонококковые перитониты у девочек ........... Гонококковые перитониты другого рода. .........


‚ Перфоративные перитониты при туберкулезе кишечника . ХТ. Первичные стрептококковые перитониты (непуэрперальные). ... ХИ. Острые перитониты другого происхождения ...........


Техника исследования ........... ое. Рентгенологические признаки пневмоперитонеума имеются Причины ошибок .. еее Примеры полезных рентгенологических диагнозов... ..


Нет рентгенологических симптомов пневмоперитонеума ..


налицо ..


Боль, рвота, запор, олигурия, задержка мочи, тахикардия служат нехарак- терными признаками перитонита. Икота, задержка газов, вздутие живота, зеленая рвота, симптомы выпота, расхождение между пульсом и температурой, астения, перитонеальное лицо—все это поздние симптомы перитонита.


Теперь уже не существует острого Перитонита с болышой буквы, который требовал бы только вскрытия брюшной полости и дренажа и считался бы, как когда-то, болезнью с неизвестной причиной. В настоящее время речь может итти лишь о перитонитах во множественном числе. При изуче- нии каждого из них мы дадим подробный анализ симптомов.


Боли и рвота являются предупреждающими явлениями для больного и окру- жающих. Но для врача существуют другие тревожные симптомы. Это те симпто- мы, которые нужно искать и выдвинуть на передний план, которые указывают на поражение брюшины и позволяют отличить этот синдром от дру- гих, Также сопровождающихся болями и приступами рвоты. Больной нахо- дится под внезапной или резко усиливающейся угрозой, и его спасение зави- сит только от хирургического вмешательства.


Начать с описания признаков общего перитонита значит противоречить достигнутому в этой области прогрессу. «До наступления общего поражения всей брюшины перитонит всегда носит характер относительно местного пора- жения. В этой первоначальной стадии операция может быть спасением для мно- гих больных» (Лесен). Поэтому именно в этой стадии первоначально местного перитонита нужно уловить первые признаки болезни.


Конечно, общее клиническое правило и здесь остается в силе. Признаков абсолютных, которые всегда были бы налицо, всегда появлялись рано и всегда легко распознавались, не существует. Но в результате обширного сорокалетнего опыта хирургии острых перитонитов из ряда тревожных симптомов был выде- лен один, к подробному изучению которого мы и приступаем. Этим симптомом является истинное сокращение брюшной стенки.


В настоящей главе, которая носит общий характер, мы рассмотрим также два других симптома и остановимся на одном диагностическом правиле.


ние больного безнадежно ухудшилось. Поэтому их нужно уметь распознавать без промедления.


Правильный диагноз, предполагающий немедленное хирургическое вмеша- тельство для спасения жизни, нередко может быть поставлен в полминуты. Мне и не понадобилось больше времени для констатирования перфоративной язвы у одного врача, пораженного тяжелым приступом. Не было бы удивительно, если бы кто-нибудь из нас не распознал здесь язвы двенадцатииерстной кишки. Важно здесь было отбросить первый диагноз аппендицита, чтобы избавиться от колебаний. Для этого достаточно было одного признака и одного вопроса.


Когда молодой практикующий врач впервые знакомится с симптомом со- кращения мускулатуры брюшной стенки, он получает в руки несравненный рабочий инструмент. С помощью этого инструмента он спасает людей от смер- тельной опасности.


Этот признак является одним из лучших клинических средств. Во всей пато- логии едва ли найдется более верный, более точный, более полезный и более спасительный показатель. Никакое доверие к нему не может быть чрезмерным. Немного времени прошло с тех пор, как один американец назвал его «сверх- признаком всех абдоминальных катастроф». Преподаватели должны ставить его на первое место. Я не перестану подчеркивать его значение, рискуя даже наскучить своим читателям.


Сокращение мышц брюшной стенки отличается различными степенями рас- пространения, силы и продолжительности. Это либо локализованная мышечная защита (сокращение в каком-либо квадранте живота), либо генерализованная защита, которая характеризуется выражениями: живот, как доска, «деревян- ный» живот, ригидность и т. д.


Повторяю еще раз, что в этой книге, посвященной только клинике заболе- ваний, я умышленно оставляю в стороне все чисто теоретические соображе- ния. В частности, я почти не затрагиваю вопросов патогенеза. Поэтому о меха- низме сокращения мной будет сказано лишь несколько слов.


С сожалением должен отметить шаткость и крайнюю противоречивость попы- ток физиологического объяснения самых важных для клинициста симптомов, например, боли и сокращения. Коснусь вкратце современных гипотез со всей характерной для них неустойчивостью.


Когда Ру (Коих) и др. рассматривают сокращение как меру предохранения против спонтанной и провоцированной боли или против распространения инфек- ции, ТО это телеологическое объяснение только кажется простым. «Иммобили- зация диафрагмы», тянущей за собой желудок, «в состоянии форсированного выдоха способствует увеличению сокращения брюшной стенки. Таким образом, желудок иммобилизуется между двумя натянутыми мышцами» (Ру).


Меккензи (МасКеп2е) считал его висцеромоторным рефлексом, а Захарий Коп (Гаспагу Соре)—перитонео-париетально-моторным. Первый полагал, что он исходит из пораженного органа, второй—что он возникает в области парие- тальной брюшины.


с воспаленным суставом. Отрицая исключительно инфекционное происхежде- ние сокращения, Меккензи ссылается на случай почечной колики и камня мочевого пузыря, в которых имело место несомненное сокращение мышц.


По мнению Захария Копа, длящееся сокращение в большинстве случаев представляет результат париетальных раздражений (париетальной брюшины и соседних тканей). Не подлежит сомнению, что висцеромоторный рефлекс существует и доказан на животных. Но Коп утверждает, что у человека при острых брюшных поражениях рефлекс возникает в париетальной брюшине. Если имеется сокращение, установленное посредством клинического исследо- вания, то на операции подтверждается участие париетальной брюшины в пора- жении. Из 140 случаев сокращения с последующей операцией только в 3 или в 4 отсутствовало поражение париетальной брюшины.


Некоторые зоны брюшины лишены чувствительности или не проявляют ее объективно. Если локализация поражения соответствует этим «немым» зонам брюшной стенки, то сокращение отсутствует.


Если же предположить, что сокращение’ является висцеральным признаком, то каким образом оно бывает менее выражено при ретроцекальном и тазовом аппендиците? В самом деле, именно потому, что в начале этих скрытых форм аппендицита брюшина не затрагивается, сокращение либо отсутствует, либо носит невыраженный характер. Было бы опасно настаивать на том, что стра- дание органов влечет за собой сокращение, которое не зависит от брюшной стенки. Это могло бы служить поводом для промедления и упущения благо- приятного момента.


Вопрос о природе и степени перитонеального раздражения, необходимых для того, чтобы вызвать сокращение, Коп оставляет открытым. Подобно дру- гим врачам, ему приходилось наблюдать парадоксальные случаи, когда боль- пе количество септической жидкости вызывало слабое сокращение, а неболь- шого отека было достаточно для возникновения «деревянного» живота.


Патогенез сокращения сложен и пока еще не вполне выяснен. Каково уча- стие в нем симпатических нервов (Леньель-Лавастин, Арно)? Какую роль играют нарушения мышечного тонуса? Я этих вопросов не касаюсь. Для их разреше- ния необходимы дальнейшие исследования. Ограничусь только клиническими фактами.


Сокращение не может служить точным мерилом ни степени распространения, ни природы жидкости, ни вирулентности инфекции. При аппендиците все дело сводится не к выпоту, а к инфекции. При перфоративной язве, при «деревянном» или «каменном» животе выпот в первые часы бывает асептичным. Поппер наблюдал в одном случае желчного перитонита без перфорации с температурой 37,3° и пульсом 90 выраженную мышечную защиту во всей правой половине брюшной стенки. Тем не менее жидкость, скопившаяся в брюшной полости, оказалась совершенно стерильной. Наконец, я мог бы привести случаи, когда на почве забрюшинной гематомы, образовавшейся вследствие травмы почек или ретроперитонеальной перфорации двенадцатиперстной кишки, имело место рано распространившееся сокращение.


Если рассматривать рефлекс с патогенетической точки зрения и считать, что он исходиг из внутренних органов или (чаще) имеет перитонеальное или париетальное происхождение, то для его возникновения необходима совокуп- ность нескольких факторов; от их изменчивости зависят степени сокращения (Коп).


желудочного содержимого. Гнойные и кишечные жидкости занимают в этом отношении второе место. Сокращение может также вызываться газами при высо- кой перфорации желудка. Кровь, повидимому, является наименьшим раздра- жителем; она оказывает почти такое же слабое влияние, как медленно накопляю- щаяся асцитическая жидкость.


Большую роль играет индивидуальное различие рефлексов. Некоторые больные обладают живыми рефлексами, что легко обнаруживается при исследовании. У других больных, особенно у стариков; рефлексы бывают ослаблены. Коп приводит в пример 83-летнего старика, у которого во время игры в гольф появилась резкая боль в животе, но даже по прошествии 6 ча- сов отсутствовало сокращение брюшной стенки. Между тем на операции у него была констатирована перфорация язвы двенадцати- перстной кишки с разлитым перитонитом.


_ Начинающееся с определен- ного момента ослабление симптома может объяс- няться истощением нервно-мы шечного рефлекса. В некоторых случаях сокращение длится до самой смерти, но чаще всего оно постепенно ослабевает, как будто мышца не способна нахс- диться в этом состоянии доль- ше определенного времени. Это истощение может быть след- ‚‘ствием утомления мышцы или изменения рефлекса под вли- янием микробных токсинов. Врач, прибывший к больному Рис. 1. Для точного установления наличия и сте- через 24 часа после начала пени сокращения мышц брюшной стенки нужно приступа, может уже не найти положить 00е руки плоско на живот. такого сильного сокращения, какое имелось вначале.


Состояние мышц играет также большую роль. Мы будем это дока- зывать в процессе изложения и изучения каждого перитонеального поражения. Теперь же заметим, что многие больные не способны на истинное сокращение; таковы, например, кахектичные индивидуумы, тучные лица с мышцами, инфиль- трированными жиром, лица с висцероптозом и атоничной брюшной стенкой, раненые с поврежденной прямой мышцей живота, недавно рожавшие женщины с растянутой стенкой живота (см. послеродовой перитонит), тифозные больные и астеничные индивидуумы. Неспособность к истинному сокращению наблю- дается также при необычно сильных инфекциях, интоксикациях и т. д.


Активная фаза перитонеальной реакции может постепенно осла- бевать под влиянием токсемии, коллапса или ограничения инфекции.


Начальное раздражение имет различную лока- лизацию. Если оно локализуется в тазу у задней стенки, то мышечная реак- ция отсутствует или сильно запаздывает. Для ее возникновения необходимо, чтобы раздражение поднялось выше лобка или чтобы инфекция, локализую- щаяся у задней стенки, сделалась диффузной. При наличии задней инфекции нужно стремиться обнаружить характерные для нее сокращения: наверху сокращение диафрагмы, а внизу—сокращения поясничной и пояенично-брюш- ных мышц. Если обращать внимание на эти сокращения, то число «немых зон», а тем самым неясных случаев сильно уменьшится (рис. 2).


Само поражение может быть источником ошибки, например, кишеч- ная петля может быть оттеснена другими петлями, перфорация может быть при- крыта или осумкована. При прикрытой перфорации часто кажется ‚что сокраще- ние брюшной стенки отсутствует. Между тем этот признак отсутствует лишь в исключительных случаях. Но если болезнь имеет свои укромные места, то их имеют и сокращения. Их-то и нужно разыскать. Сокращения могут локали- зоваться в поясничной области, могут быть сокращены пояснич- ная и запирательная мышца и диафрагма. Нужно также помнить о пользе исследования через пря- мую кишку.


> г _ распознают. острый ретроцекальный аппенди- точной тактильной чУвствитель- цит, который служит причиной клинических ностью пальпирующего, либо пло- явлений.


дования, либо неудачным положением больного, либо совокупностью всех трех причин». [10 словам знаменитого немецкого хирурга, опыта всей жизни. врача недостаточно, чтобы научиться находить сильно ограниченные сокра- щения. Другой немецкий хирург Краус сконструировал аппарат, способный регистрировать малейшие напряжения брюшной стенки независимо от субъ- ективного впечатления врача.


Ошибочно думать, что при первом исследовании мы непременно найлем «деревянный» живот или «ригидность», по выражению английских хирургов. Вначале при легкой перитонеальной реакции не бывает генерализованной ригидности, «деревянного» живота или сильного сокращения. Напротив, имеется лишь небольшая степень сокращения—легкая, слабая, мало рас- пространенная мышечная защита. Иногда область этого сокращения занимает не болыше места, чем «пятифранковая монета» (Пруст). Клиницист должен уметь констатировать и фиксировать эту первую пальпаторную находку (рис. Ги 2).


Рис. 3. (Способ исследовапия кончиками пальцев непригоден: он может вызвать обманчивые сокра- ТОНит, он груб и бесполезен.


цированное исследованием».


таланта, перед нами ярко выступает все величие нашей профессии. Урок пальпации должен быть одним из первых и самых продолжительных. От него благо больных зависит в большей мере, чем от самых пространных теоретических рассуждений.


1234
Сравнение товаров
Ваша покупка всегда защищена
  • Гарантированная доставка
    или возврат денег
  • Деньги переводятся продавцу
    только после получения товара
  • Возврат в течение 20-ти дней
Как работает защищённая покупка
success_result